En primer lugar, desde luego, agradecer el interés suscitado por la lectura de nuestro manuscrito y por el esfuerzo desarrollado en la importante detección temprana del enfermo grave, esta vez en la forma de un curso dirigido y extendido a todas las categorías profesionales que participan en la atención hospitalaria de un paciente1. Su actividad, dedicada al entrenamiento en el reconocimiento del paciente en situación de riesgo vital, es acorde con nuestra forma de entender la atención al enfermo grave, subrayando, eso sí, la necesaria adecuación de la atención sanitaria a la condición clínica del enfermo allá donde se encuentre hospitalizado y de la manera más temprana posible. El beneficio en la consecución de ese propósito parece ser bien tangible en términos de morbimortalidad en la literatura médica reciente2–5. Pero, sin embargo, la actividad de un Servicio Extendido de Medicina Intensiva (SEMI), tal y como nosotros lo hemos desarrollado, es un concepto más global y ambicioso, con algunas particularidades en las que se debería profundizar.
El SEMI está concebido alrededor del reconocimiento temprano del paciente en situación de riesgo para, consecuentemente, adecuar la actitud clínica a seguir en cada caso concreto. Esto es algo que, ciertamente, no es novedoso y que, desde luego, se ha articulado según las características propias de nuestro centro de trabajo, en función de la disponibilidad de recursos humanos y materiales. Pero enfatiza y permite objetivar esa necesidad del reconocimiento temprano en cualquiera de las áreas de hospitalización en la que se encuentre admitido el paciente, tanto antes como después de una admisión en una Unidad de Cuidados Intensivos. Y, además, subraya lo ventajoso de la participación activa de otras especialidades médicas y del control organizativo autosuficiente del programa por parte del Servicio de Medicina Intensiva.
El modelo organizativo que nosotros hemos desarrollado6 tiene como premisas la asunción de que un paciente en situación de riesgo vital puede estar admitido en cualquiera de las áreas de hospitalización y que el médico intensivista es, sin duda alguna, por su formación y por su entrenamiento, el profesional más cualificado no solo en el reconocimiento de esos pacientes en situación de riesgo sino también, igualmente importante, en la adecuación de la atención clínica exigida por ese paciente en ese escenario concreto. La evaluación de este modelo, tanto con variables clínicas como con variables económicas, parece apoyar su desarrollo como tal. Desde luego, el entrenamiento de cualquiera de las categorías profesionales que participan en la atención hospitalaria del paciente, individual o colectivamente, ayudará a mejorar, sin duda, el rendimiento de la detección del paciente grave. Pero delegar, máxime si es de forma completa, el reconocimiento de esa gravedad clínica en otra figura que no sea el médico intensivista puede no resultar del todo oportuno por disminuir la eficacia del programa. Además, carecería de una herramienta objetiva de control y diluiría la responsabilidad y el gobierno en sí mismo de la actividad.
En nuestro caso, el reconocimiento temprano del enfermo en situación de riesgo se ha orientado intencionadamente hacia la participación activa de otras especialidades para facilitar la detección y el seguimiento del enfermo. Con su implicación se favorece de forma extraordinaria el diálogo y supone un verdadero y continuo ejercicio práctico de entrenamiento. Pero, además, objetivamos la detección del enfermo grave mediante el análisis de determinados valores de laboratorio de suficiente relevancia clínica. Esto supone una mejora notable del programa, porque no queda restringido a la interpretación subjetiva del estado clínico del paciente, sino que, además, alerta de forma fiable y objetiva de su deterioro analítico, hecho que no en pocas ocasiones suele anteceder al deterioro reconocible de las variables fisiológicas. Disponer de esta herramienta supone, por tanto, minimizar el riesgo de que una situación clínica de gravedad pase inadvertida o se retrase innecesariamente su atención clínica.
Por último, así, el verdadero control del programa está en manos del propio Servicio de Medicina Intensiva5,6. Con ello, no solo se puede asegurar su funcionamiento y rentabilidad, mediante el necesario análisis periódico de la actividad, sino que, además, supone una gran ventaja organizativa al permitir adecuar también la actividad asistencial a los recursos humanos disponibles, de tal manera que se puede transformar esa actividad, a menudo postergada y convertida en urgente (y, por tanto, atendida únicamente por el médico de guardia), en una actividad preferente, ordenada y posiblemente compartida.
