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pero las gu&#237;as van en sentido opuesto al recomendar ONAF&#44; y optar por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41; en caso de fracaso de ONAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Conforme a las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; un registro multic&#233;ntrico espa&#241;ol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>876 pacientes&#41; mostr&#243; un amplio uso de la ONAF &#40;49&#37;&#41; frente a la VNI y la CPAP &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en ambas modalidades&#41;&#46; Es rese&#241;able la elevada tasa de fracaso en el grupo ONAF &#40;60&#37;&#41;&#44; con una mortalidad que super&#243; el 30&#37; en los pacientes que precisaron intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la VNI en la neumon&#237;a SARS-Coronavirus-2 qued&#243; demostrada en un ensayo multic&#233;ntrico italiano &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110 pacientes&#41;&#44; que compar&#243; VNI-helmet con ONAF&#46; Aunque no se alcanz&#243; el objetivo primario&#44; d&#237;as libres de ventilaci&#243;n &#40;20 vs&#46; 18 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26&#41;&#44; el grupo de VNI present&#243; menor tasa de intubaci&#243;n al d&#237;a 28 frente al grupo de ONAF &#91;28&#37; vs&#46; 51&#37;&#44; OR 0&#44;37 &#40;0&#44;17-0&#44;82&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#93;&#46; Al mismo tiempo&#44; en el grupo de VNI-helmet se observ&#243; mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n&#44; y reducci&#243;n del grado de disnea frente al grupo ONAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Coincidente con uno de los argumentos que apoyan la ONAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la tolerancia de los pacientes fue superior en la ONAF frente a VNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Igualmente&#44; en nuestra serie de 27 pacientes hipox&#233;micos por neumon&#237;a por SARS-Coronavirus-2 se emple&#243; la VNI como primera opci&#243;n terap&#233;utica en 21 &#40;80&#44;8&#37;&#41; pacientes&#44; fundamentalmente con respiradores espec&#237;ficos de VNI en modo CPAP&#46; El fracaso de la CPAP se produjo en 10 &#40;48&#37;&#41; pacientes&#44; y una mortalidad asociada del 50&#37;&#46; No se produjo ning&#250;n contagio en el personal sanitario relacionado con la VNI&#44; a diferencia de lo expuesto en las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acorde a lo recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pensamos que la ONAF ocupa un lugar primordial en la terapia respiratoria inicial en pacientes hipox&#233;micos&#46; Desafortunadamente&#44; la tasa de fracaso en pacientes hipox&#233;micos es elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que nos hace pensar que quiz&#225; se ha sobreestimado la verdadera eficacia de la ONAF en estadios avanzados de SDRA&#46; Tal y como apuntan los autores&#44; la elevada FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la ONAF&#44; sumada al da&#241;o pulmonar producido por el virus&#44; agravan el SDRA&#44; abocando a la intubaci&#243;n y VMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los resultados de los &#250;ltimos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> abren la puerta al uso seguro de la VNI en sus distintos modos &#40;CPAP o VNI&#41;&#44; gracias a la aplicaci&#243;n de una presi&#243;n positiva al final de espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; que reclute pulm&#243;n da&#241;ado&#44; lo que permita alcanzar una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no lesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; a la vez que evite la VMI y su efecto delet&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span>"
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Vol. 46. Núm. 6.
Páginas 354 (junio 2022)
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A. Belenguer-Muncharaza,b,
Autor para correspondencia
belengueralberto8@gmail.com

Autor para correspondencia.
, H. Hernández-Garcésa
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
b Unidad Predepartamental de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universitat Jaume I (UJI), Castelló de la Plana, España
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Sr. Editor:

Hemos leído con interés la carta donde los autores inciden en el efecto deletéreo del uso de elevada fracción inspirada de oxígeno (FiO2), en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a neumonía por SARS-Coronavirus-2; y en la que abogan por el empleo de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) para reducir la elevada FiO2 utilizada en la oxigenoterapia de alto flujo (ONAF)1.

Estamos en sintonía con los autores al plantear la CPAP o la ventilación no invasiva (VNI) como alternativa a la ONAF, pero las guías van en sentido opuesto al recomendar ONAF, y optar por la ventilación mecánica invasiva (VMI) en caso de fracaso de ONAF2. Conforme a las recomendaciones2, un registro multicéntrico español (n=876 pacientes) mostró un amplio uso de la ONAF (49%) frente a la VNI y la CPAP (<5% en ambas modalidades). Es reseñable la elevada tasa de fracaso en el grupo ONAF (60%), con una mortalidad que superó el 30% en los pacientes que precisaron intubación3.

La eficacia de la VNI en la neumonía SARS-Coronavirus-2 quedó demostrada en un ensayo multicéntrico italiano (n=110 pacientes), que comparó VNI-helmet con ONAF. Aunque no se alcanzó el objetivo primario, días libres de ventilación (20 vs. 18 días, p=0,26), el grupo de VNI presentó menor tasa de intubación al día 28 frente al grupo de ONAF [28% vs. 51%, OR 0,37 (0,17-0,82), p=0,02]. Al mismo tiempo, en el grupo de VNI-helmet se observó mejoría de la oxigenación, y reducción del grado de disnea frente al grupo ONAF4. Coincidente con uno de los argumentos que apoyan la ONAF2, la tolerancia de los pacientes fue superior en la ONAF frente a VNI4. Igualmente, en nuestra serie de 27 pacientes hipoxémicos por neumonía por SARS-Coronavirus-2 se empleó la VNI como primera opción terapéutica en 21 (80,8%) pacientes, fundamentalmente con respiradores específicos de VNI en modo CPAP. El fracaso de la CPAP se produjo en 10 (48%) pacientes, y una mortalidad asociada del 50%. No se produjo ningún contagio en el personal sanitario relacionado con la VNI, a diferencia de lo expuesto en las guías2.

Acorde a lo recomendado2, pensamos que la ONAF ocupa un lugar primordial en la terapia respiratoria inicial en pacientes hipoxémicos. Desafortunadamente, la tasa de fracaso en pacientes hipoxémicos es elevada3, lo que nos hace pensar que quizá se ha sobreestimado la verdadera eficacia de la ONAF en estadios avanzados de SDRA. Tal y como apuntan los autores, la elevada FiO2 de la ONAF, sumada al daño pulmonar producido por el virus, agravan el SDRA, abocando a la intubación y VMI1. Por el contrario, los resultados de los últimos ensayos clínicos3 y estudios observacionales4 abren la puerta al uso seguro de la VNI en sus distintos modos (CPAP o VNI), gracias a la aplicación de una presión positiva al final de espiración (PEEP) que reclute pulmón dañado, lo que permita alcanzar una FiO2 no lesiva1, a la vez que evite la VMI y su efecto deletéreo3,5.

Bibliografía
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Toxicidad pulmonar por oxígeno y COVID-19.
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A. Belenguer-Muncharaz, H. Hernández-Garcés, C. López-Chicote, S. Ribes-García, J. Ochagavía-Barbarín, R. Zaragoza-Crespo.
Eficacia de la ventilación no invasiva en pacientes ingresados por neumonía por SARS-CoV-2 en una unidad de cuidados intensivos.
Copyright © 2021. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
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