INTRODUCCION

La implantación de marcapasos es una técnica cada vez más frecuente en las unidades de medicina intensiva1. Las complicaciones propias de esta técnica deben se conocidas por los especialistas, ya que a menudo precisan ingreso en una unidad de cuidados críticos para, por ejemplo, la implantación de un marcapasos transitorio o para la reprogramación del marcapasos que falla. Presentamos dos casos de una rara complicación, que fueron atendidos en nuestra unidad en el plazo de unos meses.

CASOS CLINICOS

El primer caso se presentó en una mujer de 72 años, con deterioro intelectual moderado por demencia senil e intervenida de bypass aortocoronario años atrás. La paciente ingresó por presentar enfermedad del seno sintomática y se implantó un marcapasos DDDR. Las radiografías y los seguimientos posteriores al implante fueron normales. Dos meses tras el alta, la enferma acudió a consulta por no tar estimulación pectoral derecha. En la radiografía (fig. 1) se observaba un "trenzado de ambos cables" en un eje vertical, con desplazamiento de los electrodos hasta la vecindad del pectoral derecho. La paciente reconocía haber manipulado el generador. Se recolocaron los cables (fig. 2) y el generador se suturó a la fascia del pectoral.

Figura 1. Radiografía posteroanterior de tórax en la que se observan el desplazamiento inferior del generador y el "trenzado" de los cables en el eje vertical. Los electrodos han perdido contacto con el endocardio y están en la zona subpectoral derecha.

Figura 2. Fotografía tomada en el momento de recolocar el marcapasos en la que se observa la "trenza" que han formado los cables por rotar el generador en su eje vertical.

El segundo caso se presentó en una mujer de 21 años con moderado déficit intelectual a la que se le implantó un marcapasos DDDR por bloqueo auriculoventricular completo. Las radiografías y los primeros seguimientos fueron normales. Durante una revisión a los 40 días del implante, se observaron pérdida de captura del cable auricular y un ascenso del umbral en el cable ventricular. Se realizó una radiografía (fig. 3) que confirmó el Twiddler en el eje horizontal anteroposterior, con una migración total del cable auricular y migración parcial del ventricular. La enferma negaba haber manipulado el generador, pero su familia admitía que la paciente posiblemente hubiera rotado el marcapasos. Se recolocaron los cables y el generador se suturó a la fascia del pectoral.

Figura 3. Radiografía posteroanterior de tórax en la que se observa la rotación sufrida por el generador en su eje horizontal posteroanterior. El cable auricular ha perdido el contacto con el endocardio y el ventricular está a punto de desprenderse.

DISCUSION

El síndrome de Twiddler fue descrito en 19682 y desde entonces se han publicado numerosos artículos3-5. La serie más amplia incluye 4 casos en una revisión de 14 años6. Inicialmente se describió el síndrome de Twiddler como la rotación del marcapasos en el eje vertical, y se produciría principalmente en pacientes obesos en los cuales la bolsa del generador resulta demasiado grande. Recientemente Carnero-Varo et al7 han descrito otra variedad de Twiddler, que se produce por rotación en el eje horizontal del marcapasos; dichos autores denominan a esta variedad "síndrome de Reel". Nosotros hemos observado en un breve plazo de tiempo dos casos con los dos ejes de rotación distintos; uno de ellos atribuible a la manipulación del generador, y en el otro, aunque la paciente negaba la manipulación, su déficit intelectual hace que esta posibilidad sea la más creíble. Ambas pacientes eran ligeramente obesas, y los dos casos se solucionaron con la sutura a planos profundos del generador.