INTRODUCCIÓN

"Objetivos: conocer las indicaciones y la forma de realizar la fluidoterapia y la nutrición enteral y parenteral, así como conocer el diagnóstico de las enfermedades críticas metabólicas y endocrinológicas, tales como la cetoacidosis diabética, la hiper e hiposmolaridad severas, la hiperkaliemia tóxica y la hipokaliemia, la hiper e hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, la tormenta tiroidea y el coma mixedematoso, la crisis adrenal, el feocromocitoma y las alteraciones de la termorregulación"1. La Comisión Nacional de la Especialidad estableció así los conocimientos que en materia de nutrición y metabolismo debían ser adquiridos por el médico en formación de la especialidad de medicina intensiva. El documento regulaba los conocimientos que, de forma natural, se han ido inculcando a los residentes de medicina intensiva desde la creación de dicha especialidad en 19812.

El objetivo del presente trabajo es cuantificar el grado de conocimiento que sobre dicha materia existe entre los profesionales de medicina intensiva de la Región de Murcia en el momento actual.

MÉTODO

La población diana estuvo constituida por los especialistas o médicos en formación (MIR) durante los últimos años (tercero, cuarto y quinto) de medicina intensiva que trabajasen en unidades de cuidados intensivos de la Región de Murcia. Asimismo, se analizó un centro de Alicante (Hospital de la Vega Baja, Orihuela) por su proximidad a la provincia. La selección del número de especialistas por centro se realizó de forma proporcional al total de la plantilla de dichos servicios sobre una población diana de 72 intensivistas (53 especialistas y 19 residentes). Responder a la encuesta era de carácter voluntario y se realizaba inmediatamente tras la entrega.

Se llevó a cabo una encuesta con 29 ítems divididos en tres grandes apartados. En primer lugar se preguntaba a los especialistas sobre su preparación en nutrición y metabolismo a lo largo de su vida profesional, tanto pre como posgrado. En un segundo apartado se interrogaba acerca de su actitud y su experiencia en nutrición tanto oral como artificial. En un tercer apartado se analizaban los conocimientos sobre la nutrición en el paciente crítico (anexo 1).

Las variables cuantitativas se han expresado en forma de media (desviación estándar [DE]), y las cualitativas en forma de porcentajes. La comparación de resultados se realizó mediante el test de la t de Student para proporciones o para medias según el tipo de variable. El intervalo de confianza fue del 95% (p < 0,05). Los datos se recogieron en una base de datos y se analizaron mediante el sistema estadístico SPSS 10.0 para Windows 98.

RESULTADOS

Se contestaron todas las encuestas entregadas (n = 52), de las cuales 38 correspondían a especialistas (el 72% de los especialistas) y 14 a médicos en formación (MIR) (el 73% de MIR). La mediana de edad fue de 38 años, con una amplitud intercuartil de 11. La experiencia en la materia (incluyendo los años de MIR) fue de 11,7 (7,45) años.

Respecto a la formación en nutrición (tabla 1) el 62% de los entrevistados no había recibido docencia sobre nutrición en la facultad y el 83% la recibió durante la formación como especialista, aunque un 66% de estos la consideraba incompleta. El medio de aprendizaje más generalizado fue la realización de cursos (56%), y el 48% se mantiene actualizado mediante la lectura de revistas especializadas.

Analizando los resultados en función de la situación profesional (MIR frente a plantilla), el 42% de los especialistas considera que su formación en el campo de la nutrición artificial durante la especialización fue completa frente al 14% de los MIR (tabla 1); asimismo, el 76% de los especialistas considera sus conocimientos adecuados para nutrir a sus pacientes, frente al 14% de los MIR; ambas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,05).

La realización de cursos es otro punto de controversia entre ambos colectivos, ya que el 76% de los especialistas había realizado algún curso de formación en nutrición artificial frente al 35% de los MIR (p < 0,05).

En el apartado relacionado con la actitud y la experiencia de los profesionales (tabla 2), encontramos que muy pocos conocen la "mayoría" de la oferta del hospital en nutrición oral (25%). El 61% de los profesionales se interesa "a veces" por la ingesta total de sus pacientes y el 63% suple "a veces" los déficit que puedan existir.

La nutrición enteral y sus diferentes fórmulas específicas son conocidas por un 88% de los encuestados (de ellos, un 19% conoce la "mayoría" de los productos que oferta la farmacia del hospital). El 54% comprueba en la "mayoría" de las ocasiones que la cantidad administrada coincide con la prescrita y el 17% compensa los déficit de días previos.

A diferencia de la dieta oral y enteral, en la dieta parenteral el número de respuestas del grupo de la "minoría" aumentan e incluso superan al grupo de la "mayoría". Así, un 10 y un 17%, respectivamente, conocen la "mayoría" de los tipos de aminoácidos y lípidos existentes en el mercado (tabla 2). Cabe destacar que el 19% formula en la "mayoría" de las ocasiones la nutrición parenteral. Además, encontramos que el 66% cree importante adecuar la nutrición a los requerimientos del paciente, aunque la mayoría (71%) desconoce habitualmente las características antropométricas del paciente y el 96% las calcula habitualmente de visu.

En este apartado sólo la cuestión sobre el conocimiento de los parámetros antropométricos presenta diferencia significativa (p < 0,05) entre los dos grupos encuestados; así, el 57% de los MIR contestaron "mayoría" frente al 18% de los especialistas.

En el tercer apartado, en que se valoran los conocimientos sobre nutrición en el paciente crítico (tabla 3), la media (DE) de respuestas acertadas fue de 6,19 (1,80). Dos de los encuestados, pertenecientes al grupo de especialistas, contestaron correctamente a todas las preguntas en que se evaluaban sus conocimientos. Las cuestiones con mayor número de respuestas correctas fueron las referidas a la nutrición y traumatismo grave (77%) y la referente a nutrición enteral precoz (92%). Hay que destacar que menos del 50% de los profesionales respondieron correctamente a tres cuestiones: la referida a la fórmula del cálculo nitrogenado, la utilidad de la glutamina y la etiología falsa de la hiperglucemia en pacientes críticos.

Respecto a las diferencias entre los encuestados, el título de especialista condiciona la respuesta correcta de forma significativa (p < 0,05) en el total de repuestas correctas (5,21 frente a 5,93), así como en la pregunta sobre la indicación de la nutrición artificial en función del tiempo de ayuno, en la cuestión sobre la fórmula del balance nitrogenado y en la referente a la función de los ácidos grasos omega-3.

DISCUSIÓN

En el apartado de formación, los resultados indican que los profesionales no han recibido formación académica reglada en esta materia, y los que la han recibido la consideran claramente insuficiente. Este dato llama la atención porque el rango de edad de los profesionales encuestados es amplio (28-50 años), por lo que también lo es el período de formación universitaria, en el que el modelo de formación ha variado de organización, objetivos y contenidos3,4, pero a pesar de ello los encuestados consideran en general insuficiente o nula la preparación previa en cuestión de nutrición artificial. La docencia en el campo de la nutrición humana es un apartado poco o nada tratado en la formación universitaria de los médicos5,6, si bien es uno de los aspectos sobre el que interviene la mayoría de las especialidades, tanto de ámbito hospitalario como ambulatorio (cardiología, medicina familiar y comunitaria, cirugía general, etc.). Cabe destacar que, aunque los dos grupos en estudio la consideran insuficiente, existen diferencias significativas entre ambos a favor del grupo de especialistas; por tanto, en los últimos años existe una tendencia a la mayor o mejor formación universitaria en nutrición. Diferentes autores6,7 señalan que existe una formación reglada en nutrición para alumnos de pregrado, pero ésta resulta a todas luces insuficiente para el tratamiento nutricional de los pacientes, bien por el momento de impartición en el calendario universitario, bien por una pobre definición de los conocimientos y las habilidades que debería tener un médico al finalizar la formación de pregrado.

Respecto a los profesionales encuestados, la mayoría considera que su iniciación y perfeccionamiento en esta técnica se alcanza durante el período MIR. La gran mayoría lleva a cabo cursos voluntarios de posgrado o de formación continua; sin embargo, creemos que dada la importancia de la nutrición en el ámbito de la medicina intensiva se hace necesario asegurar la existencia de cursos obligatorios durante el período de formación MIR. Hay que destacar que en nuestra región la oferta de formación en nutrición se basa en un curso de posgrado anual a cargo de la Dra. Sánchez, coautora de este artículo, y un curso de formación continua para MIR de carácter nacional patrocinado por un laboratorio de nutrición.

En cuanto a los tipos de nutrición artificial, la mayoría de los profesionales encuestados considera que conoce y utiliza correctamente tanto la nutrición oral como la enteral y que adapta las dietas a las necesidades de los pacientes. Mención aparte merece la nutrición parenteral, de la que la mayoría no conoce los diferentes tipos de macronutrientes que existen en el mercado y además no formula personalmente este tipo de nutrición. Este hecho es debido a que en 3 de los hospitales estudiados ­que engloban al 79% de los encuestados­ el servicio de farmacia oferta dietas estandarizadas que cubren las necesidades de la mayoría de los pacientes ingresados, por lo que es necesario formular sólo un reducido grupo de dietas para pacientes con requerimientos especiales. No queremos polemizar sobre la existencia de dietas parenterales estandarizadas, sino más bien recalcar que el correcto uso de la nutrición parenteral se basa en el conocimiento de las necesidades calóricas del paciente, así como en las características de los macronutrientes y micronutrientes utilizados. En nuestro estudio el uso habitual de estas dietas demuestra un menor conocimiento tanto de la valoración nutricional del paciente como de los tipos de macronutrientes empleados, corriendo así el riesgo de utilizar el preparado comercial más próximo a las necesidades del paciente en lugar de proporcionarle la composición indicada.

En el apartado de conocimientos sobre nutrición en el paciente crítico, el grueso de los profesionales obtendría un aprobado en las clasificaciones al uso, aunque sin resultados espectaculares. Por otro lado, cabe destacar que en 3 cuestiones no se alcanza el 50% de respuestas correctas (la fórmula del balance nitrogenado, la indicación correcta de la nutrición parenteral y la función de los ácidos grasos omega-3). La razón de estos pobres resultados hay que buscarla, a nuestro juicio, en varias causas, como pueden ser que el auge en la investigación y la implantación de la nutrición artificial hospitalaria que transcurrió durante los años ochenta y noventa. En la actualidad, una vez establecidos sus beneficios e indicaciones, las investigaciones son minoritarias y se centran en temas muy específicos y, como tales, alejados del grueso de los intensivistas. En segundo lugar, la existencia de múltiples subespecialidades dentro nuestra especialidad hace imposible abarcar todas con igual grado de conocimientos, y en cada servicio existen grupos subespecializados en áreas concretas que normalmente no incluyen a más de 2 o 3 personas. Como ya se ha destacado, en este apartado poseer el título de especialista marca diferencias estadísticas en el global de respuestas correctas así como en algunas cuestiones en concreto, siendo la experiencia y el manejo cotidiano de nutrición artificial el único motivo objetivo para que se produzcan dichas diferencias.

Con todo ello se puede concluir que la formación en nutrición artificial es nula o inaceptable durante la formación universitaria, aunque con una discreta mejora en las últimas generaciones de médicos. Este hecho sugiere la necesidad de mejorar o incrementar la enseñanza de la nutrición en nuestras facultades. Además, en nuestro ámbito los cursos formativos durante el MIR son los que permiten adquirir los conocimientos para nutrir a los pacientes que lo necesiten; por tanto, deberían asegurarse la formación continuada en estas materias. Sin embargo, es la experiencia y el manejo habitual de la nutrición de los pacientes lo que nos forma (o perfecciona) en este campo fundamental de la terapéutica en el paciente crítico.