Desde hace varias décadas, el impacto de la edad avanzada sobre el pronóstico de los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) es motivo de investigación y controversia1. En las investigaciones realizadas en poblaciones de pacientes adultos en general, la edad avanzada fue un factor independiente de mal pronóstico2,3. La mayor mortalidad de los ancianos ha sido adjudicada a la presencia de comorbilidades graves como el cáncer, o a la mayor prevalencia de complicaciones asociadas a la enfermedad principal4. Sin embargo, en aquellos estudios en los que se analizó el factor pronóstico de la edad, específicamente entre poblaciones de pacientes ancianos de diferentes edades, los resultados no son tan claros. En algunas investigaciones la mortalidad fue mayor en los pacientes más ancianos5, y en otras la mortalidad estuvo más relacionada a las comorbilidades y a la patología aguda que motivó la internación que a la edad6,7. Es por lo anterior que no existe acuerdo en si la evolución desfavorable en los pacientes ancianos internados en UCI se debe fundamentalmente al proceso normal de envejecimiento, al estado previo de salud o la enfermedad aguda en sí misma8,9.

Una posible fuente de sesgo que puede haber influido en los estudios anteriores podría ser el nivel de esfuerzo puesto al tratar a los ancianos. En algunos casos los pacientes ancianos son admitidos menos frecuentemente a las UCI10, y en otros, reciben tratamientos menos intensivos6,11. Además, el establecimiento de cuidados limitados con el objetivo de evitar la futilidad terapéutica es especialmente frecuente entre estos pacientes12,13.

En cuidados intensivos, los principales disparadores de las discusiones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico están relacionadas a la edad y a la calidad de vida futura que se ofrece luego de superar la instancia crítica o la posibilidad de supervivencia del evento agudo14. Sin embargo, muchas de estas decisiones forman parte de especulaciones, ya que es difícil predecir con exactitud la evolución futura una vez que el paciente ha sido tratado enérgicamente15. Se requieren entonces más estudios en este campo, en especial que asocien edad, estado previo y evolución de los pacientes ancianos tratados en UCI por enfermedades agudas muy graves16.

Debido a lo anterior, llevamos a cabo este estudio prospectivo de pacientes mayores de 65años con enfermedad crítica y que no tuvieran limitación del esfuerzo terapéutico, con el objetivo de evaluar factores de riesgo asociados a mortalidad, incluyendo el estado funcional y cognitivos previos a la enfermedad aguda.

Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en una UCI polivalente de 38 camas de un Hospital Universitario en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Fueron evaluados para elegibilidad 278 pacientes ancianos admitidos a la UCI de manera consecutiva entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2012. Consideramos pacientes ancianos a aquellos con una edad ≥65años, y como subrogante de enfermedad crítica, a la necesidad de ventilación mecánica (VM) por 48h o más, consecuencia de enfermedades agudas graves o postoperatorios complicados de grandes cirugías. Excluimos pacientes con enfermedades crónicas degenerativas, pacientes con VM crónica y aquellos con limitación de esfuerzos terapéuticos o escasa probabilidad de sobrevida. Fueron excluidos 29 pacientes por cumplir los anteriores criterios, quedando un total de 249 pacientes para el análisis definitivo (fig. 1).

Figura 1.

Gráfico de flujo de pacientes elegibles y excluidos del protocolo.

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El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires (protocolo n.° 1687) y se solicitó consentimiento informado al familiar del paciente al ingreso a la UCI.

El objetivo primario del estudio fue determinar las variables asociadas a la mortalidad hospitalaria en esta población y evaluar el efecto de la edad en este resultado. Se registraron las características demográficas de la población, la carga de comorbilidad mediante el índice de comorbilidad de Charlson17, la severidad al ingreso por APACHEII18, estado nutricional, funcionalidad, habilidades cognitivas y calidad de vida previas a la enfermedad aguda que motivó la internación. La capacidad funcional fue evaluada a través de los índices de Katz de independencia para actividades de la vida diaria (AVD)19 y Barthel20, la habilidad cognitiva con el Short Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (S-IQCODE)21 y la calidad de vida con el EQ5D22.

El AVD tiene un rango de 0 a 6 (de mínima a máxima independencia). Dada la alta frecuencia de pacientes que reportaron el máximo puntaje, la variable fue transformada para el análisis en una variable dicotómica, siendo divida como «independiente» (AVD=6 puntos) y «no independiente» (AVD<6puntos). El índice de Barthel (IB) tiene un rango de 0 a 100 puntos (de dependencia completa a independencia). Para el análisis, los pacientes fueron clasificados en Alto Barthel (IB≥85) y Bajo Barthel (IB<85)23. Para la calidad de vida, los valores del EQ5D fueron ajustados a una escala continua «time trade off» (TTO)24 que va de 1 (estado de máxima calidad de vida), representando el 0 muerte inmediata, y que evalúa el porcentaje de tiempo de vida restante que el paciente está dispuesto a intercambiar por un perfecto estado de salud. El estado nutricional fue evaluado dentro de las 48h de ingreso a la UCI, y los pacientes fueron clasificados por la valoración global subjetiva (VGS)25 en A (bien nutridos), B (moderada desnutrición) y C (desnutrición severa).

Se evaluó el desarrollo de complicaciones durante la internación en UCI, incluyendo el desarrollo de neumonía asociada a la VM (NAV) según definición de la American Thoracic Society de 2005 (ATS/IDSA), vigente al momento del enrolamiento de los pacientes26, insuficiencia renal aguda por criterios AKIN27, debilidad muscular adquirida definida por un Medical Research Council (MRC) acumulado <48puntos28 y shock séptico según las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 200829. También se registraron los parámetros ventilatorios de todos los pacientes mediante una ficha de monitoreo ventilatorio que se utiliza rutinariamente en la Unidad y que se registra en la historia clínica electrónica.

Se asumió una mortalidad cercana al 40% basándose en estudios previos. Evaluando 250 pacientes, el número de eventos (óbitos durante la hospitalización) se calculó suficiente para incluir en el modelo de regresión 10 variables incluyendo la edad y APACHEII, asumiendo que se requieren 10 eventos por cada variable30.

Para la estadística descriptiva, las variables categóricas fueron presentadas en frecuencias y porcentajes, y las numéricas, como media y desvío estándar o mediana y rango intercuantil (RIQ) de acuerdo a su distribución.

Las diferencias entre los grupos de pacientes fallecidos durante la internación y los dados de alta con vida fueron analizadas mediante el test T para variables continuas de distribución normal, test de Mann-Whitney-Wilcoxon para variables cuantitativas sin distribución normal pero similar entre los niveles u ordinales, test de la mediana para cuantitativas con distinta distribución, y test de chi-cuadrado en el caso de variables categóricas.

Se evaluaron modelos de regresión logística utilizando como variable dependiente el óbito durante la hospitalización. Se tomaron como variables predictoras aquellas en las que el análisis univariado tuvo una p<0,20, y además, por su valor biológico y teórico, la edad y el APACHEII de ingreso. Las variables fueron incorporadas al modelo por método de selección hacia delante, determinando la entrada primero el test de Wald y en segundo lugar el test de razón de verosimilitud. Luego se evaluó la presencia de interacciones entre las variables incorporadas, creando nuevas variables como el producto entre ambas y evaluando la significancia estadística de sus respectivos coeficientes de regresión por test de Wald. La bondad de ajuste se evaluó usando el test de Hosmer Lemeshow. Se consideraron únicamente modelos para los cuales el test de razón de verosimilitud fue significativo, al tiempo que el de Hosmer Lemeshow fue no significativo. Se descartó la presencia de multicolinealidad entre las variables incorporadas, evaluando el factor de inflación de la varianza y utilizando como valor de corte 2,5puntos. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa estadístico IBM-SPSS versión 21. Se consideraron significativas las pruebas con p<0,05.

Durante los dos años en los que se desarrolló el estudio fueron incluidos 249 pacientes ≥65años de edad que requirieron VM por ≥48h en la UCI. La mediana de edad en esta población fue de 77años (RIQ: 70 a 84años), con una media de APACHEII de ingreso de 20±7puntos. De los 249 pacientes, 184 (74%) ingresaron por motivos clínicos, 24 (9%) por cirugías programadas complicadas, 34 (14%) por cirugías de urgencia y 7 (3%) por politraumatismo. La carga de comorbilidades de esta población evaluada por índice de Charlson tuvo una mediana de 6puntos (RIQ: 4 a 8 puntos). La mortalidad durante la internación en UCI fue del 48% (n=119) y luego del alta de UCI durante la hospitalización fallecieron 11 pacientes más.

Todos los pacientes estuvieron en VM e intubados por vía orotraqueal al inicio, con una mediana de duración de la VM de 10días (RIQ: 5-21días). Un total de 194 pacientes (78%) fueron destetados exitosamente. Fueron traqueostomizados 82 pacientes (33%), y el tiempo medio a traqueostomía desde el inicio de la VM fue de 8días (IQR: 6-11días). Hubo mayor proporción de traqueostomizados entre los sobrevivientes a la internación que entre los fallecidos (47 vs 25%, respectivamente; p<0,01).

En la tabla 1 se exponen los resultados de la comparación de las características basales, estatus funcional, calidad de vida y capacidad cognitiva previos a la internación entre los pacientes fallecidos durante la hospitalización y aquellos que fueron dados de alta con vida del hospital. Solo fueron estadísticamente diferentes la proporción de varones y la desnutrición moderada o severa entre los fallecidos en la internación. Se realizó el mismo análisis sobre variables de eventos clínicos durante la internación, incluyendo complicaciones, parámetros ventilatorios durante las primeras 72h y estadías en UCI y hospitalaria (tabla 2). De las variables correspondientes a las características basales, se seleccionaron aquellas con una p<0,2, siendo incorporadas al modelo por selección hacia adelante: AVD bajo (<6puntos), EGSB yC (siendo la categoríaA la referencia), sexo masculino. Se descartó la presencia de interacción entre AVD<6puntos y EGSB oC. Dentro de las variables correspondientes a resultados durante la internación, se seleccionó para incorporar al modelo únicamente el requerimiento de hemodiálisis, ya que las demás que resultaron estadísticamente significativas no fueron consideradas clínicamente relevantes. Finalmente, fueron incorporadas al modelo, por su valor teórico como predictores de mortalidad en esta población, las variables edad y APACHEII.

El modelo final con los OR crudos y ajustados se encuentra en la tabla 3. El AVD<6 estuvo asociado a mortalidad en UCI y hospitalaria (fig. 2). El chi-cuadrado del test de Hosmer-Lemeshow fue 9,99 (p=0,27) para el modelo de regresión final, y se descartó la presencia de multicolinealidad entre las variables independientes. Al retirar la variable edad del modelo no se observa un cambio significativo del −2log verosimilitud (268,9 en el modelo que incluye edad y 269 en el modelo que excluye la edad).

Figura 2.

Recuento de pacientes fallecidos en la unidad de cuidados críticos (UCI) y durante la estadía en sala general, divididos según AVD≤6 puntos. Las comparaciones se realizaron con test chi-cuadrado, observándose en ambos casos una mayor proporción de pacientes fallecidos con algún grado de dependencia funcional.

(0.1MB).

Este estudio de cohorte prospectivo de pacientes adultos mayores críticamente enfermos buscó factores asociados a la mortalidad hospitalaria que nos ayuden a predecir su evolución y a tomar las mejores decisiones en cuanto a la intensidad del tratamiento a administrar.

La definición de adulto mayor o anciano es altamente controversial, y las importantes variaciones en las definiciones demuestran la complejidad del problema, reflejando muchas de ellas solo la edad jubilatoria. Entendemos el envejecimiento como un proceso de degradación intrínseca e inevitable de la función biológica que se acumula con el tiempo en todos los niveles de la organización biológica, desde las moléculas a las poblaciones. De esta manera, los límites entre envejecimiento y enfermedad resultan poco definidos, y si bien las enfermedades tienen múltiples causas definidas, el efecto del paso de los años parecería una de ellas31.

Para nuestra investigación se definió arbitrariamente como «anciano» a las personas mayores de 65años por corresponder a la edad jubilatoria en nuestro país y en la mayoría de los países de nuestro continente. Además, el Ministerio de Salud de la República Argentina, al igual que la Organización Mundial de la Salud y las Naciones Unidas, utilizan el corte de 60años para definir a la población mayor.

Nuestro estudio buscó evaluar el peso de la edad cronológica en la mortalidad hospitalaria en pacientes internados por enfermedad crítica aguda, sin observarse una relación entre los mismos ni en el estudio univariado ni ajustando por posibles confundidores. Existe numerosa bibliografía que encuentra asociación entre aumento de la edad y aumento de la mortalidad en la población anciana. El Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment (SUPPORT)2 encontró que en los pacientes mayores de 70años cada año de edad aumenta la probabilidad de morir en un 2%. A pesar de esto, también es cierto que si bien el envejecimiento es inevitable, se trata de un proceso multifactorial en el que el número de años como valor absoluto tendría un efecto diferente entre los distintos organismos32.

La mortalidad hospitalaria observada fue del 52%, coincidente con la esperada por APACHEII pero más alta que en la mayoría de los estudios retrospectivos en donde no solo se incluyeron pacientes en VM33-35. Estudios prospectivos que valoraron únicamente pacientes adultos mayores con requerimiento de VM arrojaron resultados similares36,37. Por otro lado, la mayoría (74%) de los pacientes incluidos en el estudio fueron internados por motivos médicos, predominando entre ellos la neumonía grave de la comunidad (21%), una de las patologías infecciosas con mayor mortalidad en este grupo etario38, lo que también explica la gravedad y la mortalidad de esta población.

Para la búsqueda de los factores pronósticos de mortalidad, además de la edad, de la carga de comorbilidad, de la gravedad de la enfermedad aguda y de las complicaciones en la internación, tuvimos en cuenta parámetros de funcionalidad, estado nutricional, cognitivo y de calidad de vida previo. Identificamos como factores de riesgo para mortalidad el sexo masculino, el deterioro en la funcionalidad (AVD<6), la presencia de algún grado de desnutrición (VGSB oC) y el requerimiento de TRR.

El 75% de los pacientes de esta cohorte tuvo un AVD de 6puntos, que equivale a una completa independencia para las actividades de la vida diaria, y el 78% tuvo un Barthel Index mayor a 85 puntos, que equivale a un grado de independencia aceptable. Tan solo un 5% (n=12) tuvo un AVD menor o igual a 1 y un 2% (n=5) tuvo un Barthel Index menor a 20 puntos (dependencia completa para ambos índices). En nuestro trabajo, la pérdida de la independencia funcional (considerada como la pérdida de al menos un punto en el AVD) mostró ser un fuerte factor asociado a mortalidad hospitalaria (OR=2,5), algo que coincide con la escasa literatura al momento sobre esta población1,6. Sin embargo, esto no pudo ser demostrado con el uso del Barthel Index (OR=0,99 por cada aumento de 1punto de la escala; p=0,12), lo que podría corresponder a una mayor especificidad y valor predictivo del índice de Katz descripta en publicaciones previas39. Interpretamos el deterioro de la funcionalidad como un signo del grado de envejecimiento en estos pacientes, y esto podría explicar la relación con la mortalidad en enfermedad crítica. Otros factores asociados al envejecimiento, como el status cognitivo y la calidad de vida, no presentaron asociación con la mortalidad durante la hospitalización en nuestro estudio. El deterioro cognitivo severo fue descrito por otros autores como factor de riesgo para mortalidad en ancianos internados en UCI1. En nuestro estudio esto no se observó (p=0,51), posiblemente debido a la baja proporción de pacientes incluidos con demencia (S-IQCODE>4)40, de tan sólo un 9% (n=22), y una mediana de 3,2 puntos (RIQ: 3,2 a 3,4).

La relación entre la desnutrición y la mortalidad en pacientes ancianos críticamente enfermos ha sido descripta previamente, siendo el índice de masa corporal un conocido factor de riesgo para muerte hospitalaria1,2,41. Nuestra evaluación de la desnutrición al ingreso por VGS arrojó datos contundentes, con una proporción de pacientes con algún grado de desnutrición del 50%, siendo la desnutrición moderada y severa fuertes factores pronóstico para mortalidad en esta cohorte de ancianos (OR: 2,14 y 2,12, respectivamente).

La falla renal con requerimiento de terapia de reemplazo de la función es un conocido factor de riesgo de mortalidad en pacientes críticos de cualquier edad42. El sexo masculino también fue hallado en estudios recientes como factor pronóstico de mortalidad en pacientes ancianos7.

En cuanto a los parámetros ventilatorios registrados durante los primeros días de internación en UCI, si bien algunos de ellos arrojaron resultados estadísticamente significativos (como la SaO2/FiO2 y la compliance estática), no consideramos estas diferencias mínimas en valores absolutos significativas desde el punto de vista clínico. Por otro lado, si bien los valores de volumen corriente observados (ME 9ml/kg de peso teórico) fueron superiores a los recomendados por la literatura actual, representan las primeras 72h de VM, donde se incluyen periodos de ventilación asistida/controlada (VC-CMV y PC-CMV) y periodos de ventilación espontánea (PC-CSV). Teniendo en cuenta los datos de la tabla 2, podemos asumir que la población estudiada no revistió gravedad desde el punto de vista de la función respiratoria.

Los datos del estado funcional y cognitivo de los pacientes previo a la enfermedad aguda que los llevó a la internación fueron recabados por interrogatorio a representantes. Si bien esto podría considerarse una debilidad en el caso del AVD por el potencial sesgo, un reciente estudio demuestra que la correlación entre representantes y pacientes en el AVD es muy buena43. Un punto débil de nuestra investigación es la posible sub-representación de la población de ancianos con más comorbilidades que nunca ingresaron a la UCI por limitación terapéutica y que podría representar una visión parcial del efecto de la edad en los resultados de la internación en UCI. Sin embargo, la población de nuestro estudio tuvo una alta carga de comorbilidad, con una mediana de índice de Charlson de 6 puntos. Otro punto débil es que se trata de un estudio realizado en un único centro de alta complejidad que atiende pacientes con alta carga de enfermedad y muchos de ellos adultos mayores, lo que podría comprometer la validez externa.

La fortaleza de nuestro estudio, además del diseño prospectivo, tamaño muestral y falta de pérdida en el seguimiento, es que fueron excluidos aquellos pacientes con algún grado de limitación del esfuerzo terapéutico, algo que se ve corroborado por la prolongada estadía hospitalaria y en la terapia intensiva, y que evita confundidores a la hora de detectar factores asociados a mortalidad.

Como conclusión, entendemos que la edad cronológica en sí misma no resulta un factor asociado a mortalidad hospitalaria en pacientes adultos mayores críticamente enfermos, mientras que el antecedente de desnutrición y deterioro de la funcionalidad para actividades de la vida diaria (ambos relacionados con el proceso de envejecimiento) son fuertes predictores de resultados durante la hospitalización. Tener en cuenta estos aspectos al ingreso a UCI podría ayudar a la toma de decisiones y mejorar pronósticos frente a la enfermedad crítica.

No recibimos financiación para este estudio.

Sergio Eduardo Giannasi: diseño del trabajo, escritura del manuscrito, revisión crítica y aprobación final.

María Sofía Venuti: recolección de datos, análisis e interpretación, escritura del manuscrito y aprobación final.

Alejandro Midley: diseño del trabajo, revisión crítica y aprobación final.

Nicolás G. Roux: diseño del trabajo, revisión crítica y aprobación final.

Claudia Kecskes: escritura del manuscrito, revisión crítica y aprobación final.

Eduardo San Román: revisión crítica y aprobación final.

Los autores no presentamos conflictos de intereses.