He leído con interés el artículo de Blazquez V et al.1, sin que pase desapercibida la observación en la que relacionan las decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) con centros en los que más del 60% de sus profesionales tiene más de 10 años de experiencia. Los autores postulan en la discusión que puede ser debido a mejores dotes comunicativas con los pacientes y familiares. Esta tiene más relación con la adquisición de competencias que necesariamente con la experiencia2.

Resulta interesante, en tanto que la situación actual de la mayoría de las plantillas de medicina intensiva probablemente presentan un escenario muy similar en el que predominan los veteranos sobre los jóvenes. Dos preguntas me han surgido tras esta observación: ¿Realmente la veteranía supone que se tomen más decisiones de LTSV precoz?, ¿Es correcto presuponer que porque se tomen más decisiones de LTSV estas están bien tomadas?

No cabe duda de que la experiencia es un valor a considerar en la compleja toma de decisiones en una especialidad como la de medicina intensiva. Ya en la ética a Nicómaco3, Aristóteles define la prudencia o frónesis [Φρóνησιζ, phronēsis] como sabiduría práctica, discurriendo en el libro VI que los jóvenes por su falta de experiencia no pueden ser prudentes: «Una señal de lo que se ha dicho es que los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos, y sabios en tales campos, pero, en cambio, no parecen ser prudentes. La causa de ello es que la prudencia tiene también por objeto lo particular, que llega a ser familiar por la experiencia, y el joven no tiene experiencia, pues la experiencia requiere mucho tiempo».

En mi opinión en medicina intensiva podemos tardar unos meses en aprender una técnica, años en saber su indicación y lamentablemente décadas en conocer cuando no estaba indicada. La visión de la experiencia es un grado en la indicación de procedimientos, resolución de retos diagnósticos y decisiones terapéuticas, pero no tengo tan claro que lo tenga que ser en la resolución de conflictos éticos.

En las decisiones al final de la vida ha de promoverse la deliberación ética en la UCI, huyendo de decisiones individuales o sesgadas por un determinado grupo de profesionales. No adopten solo la decisión de los veteranos fundamentada en la experiencia o de los más noveles porque aporten más conocimiento actualizado. Eviten la decisión individual del jefe de servicio o del experto en bioética, lo prudente es que estos promuevan una deliberación colectiva en la que tengan cabida estos diferentes profesionales, cuánto más perspectivas, conseguirán menos sesgos. La dificultad de la deliberación estará en moderar diferentes puntos de vista aplicando una metodología en la que se analicen los hechos clínicos, y deliberar sobre los valores en conflictos considerando la opinión del médico responsable, resto del equipo asistencial y los valores del paciente expresados por el mismo o a través de sus familiares.

Sobre este sustento, hechos y valores, ha de establecerse un entorno deliberativo del que surgirán las decisiones en equipo que reducen sesgos individuales y cobran peso y madurez al ser transmitidas al paciente y/o familiares.

El hallazgo que relaciona pertenecer a un centro trasplantador con las decisiones de LTSV es discutible ya que estas decisiones clínicas han de ser independientes de la actividad trasplantadora4. La alta participación de enfermería es sin duda un hecho destacable que varía con la tendencia descrita en series anteriores5 donde su papel resultó minoritario.