La membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es un tipo de asistencia circulatoria que ha sido desarrollada a partir del bypass cardiopulmonar1. Esta técnica es capaz de proporcionar soporte vital prolongado, desde días a semanas, a pacientes con shock cardiogénico refractario y/o insuficiencia respiratoria severa potencialmente reversible y refractaria a las terapias convencionales máximas2-6. Los pacientes con shock cardiogénico, que son tratados con fármacos vasoactivos e inotrópicos y asistidos con frecuencia con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), cuando este tratamiento fracasa asocian una mortalidad elevada, entre el 40-60%7,8.

Respecto a la ECMO veno-arterial (ECMO-VA), los resultados de la experiencia en España son escasos9-11. A nivel internacional no existe ningún ensayo clínico aleatorizado, pero los estudios disponibles arrojan tasas de mortalidad a los 30 días del implante muy variables, entre el 35 y el 70% dependiendo del tipo de indicación2,3,12-16. Esta elevada mortalidad precoz de los pacientes asistidos con ECMO-VA se debe fundamentalmente al desarrollo de fracaso multiorgánico (FMO) refractario13. No obstante, sobrevivir a la fase inicial de soporte mecánico no implica necesariamente la supervivencia de los pacientes con shock cardiogénico refractario y, aunque pocos trabajos lo han analizado, la mortalidad hospitalaria de los enfermos que han sido destetados con éxito de la membrana de oxigenación extracorpórea sigue siendo elevada, entre el 31 y el 59%17,18.

Finalmente, analizar la evolución de los pacientes a largo plazo tras una enfermedad aguda es esencial para justificar el nivel de inversión realizado. De hecho, la supervivencia a largo plazo después de una enfermedad grave se ha reconocido como un «end-point» terapéutico importante en la evaluación de la eficacia de nuevas terapias19-21. En este sentido, los trabajos que analizan los resultados a largo plazo de los pacientes que han precisado de soporte mecánico con ECMO-VA recogen supervivencias al año entre el 26 y el 57% de los enfermos12-14.

Los objetivos del presente estudio fueron describir las características y analizar la evolución a corto plazo, medido como supervivencia a los 30 días y como mortalidad hospitalaria, y la evolución a largo plazo de los pacientes con shock cardiogénico refractario asistidos con ECMO-VA durante 6 años en nuestro centro, un hospital terciario que dispone de un programa de trasplante cardíaco.

Se incluyeron 46 pacientes que precisaron de soporte mecánico con ECMO-VA por shock cardiogénico entre enero de 2010 y diciembre de 2015. Durante este periodo, la colocación de este tipo de dispositivos en nuestro centro ha ido aumentando progresivamente (fig. 2). El acceso fue por vía periférica en 39 ocasiones (85%), en todos los casos se realizó de forma percutánea. Las indicaciones fueron: 1) MCP dilatada en fase terminal (13 pacientes, 28%), que incluye 6 casos de MCP dilatada idiopática, 3 de isquémica crónica, 2 valvulares y 2 de toxicidad por antraciclinas; 2) infarto agudo de miocardio (10 pacientes, 21%); 3) poscardiotomía (8 pacientes, 17%); 4) fallo agudo del injerto (7 pacientes, 15%); 5) MCP aguda no isquémica (6 pacientes, 13%), y 6) miscelánea (2 pacientes, 4%). Las características de los pacientes se recogen en la tabla 1.

Figura 2.

Número de pacientes que recibieron soporte con membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) entre los años 2010-2015. Los resultados se expresan en número (porcentaje).

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Supervivencia global y evolución a largo plazo

La supervivencia global de toda la cohorte tras el implante de la ECMO-VA se muestra en la figura 3, siendo la supervivencia global a los 30 días, 12 y 36 meses del 59, 46 y 41%, respectivamente. Veintiún pacientes (46%) fueron dados de alta del hospital, la mediana de seguimiento tras el alta fue de 27 meses (RIC: 11-49), y permanecían vivos el 91% (19/21) de los pacientes en el último seguimiento.

Figura 3.

Supervivencia global de toda la cohorte desde el implante de la membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA). La supervivencia global a los 30 días, 12 y 36 meses es del 59, 46 y 41%, respectivamente.

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La figura 4 muestra la supervivencia a largo plazo, en función del tipo de indicación, de aquellos pacientes que sobrevivieron a la fase de soporte mecánico. De manera significativa (log rank: 0,002), la evolución más desfavorable fue para los pacientes con indicación de shock cardiogénico refractario postinfarto, con una supervivencia en el último seguimiento del 12,5% (1/8) de los enfermos. Por el contrario, la evolución fue mejor cuando las indicaciones fueron fallo agudo del injerto y MCP dilatada en fase terminal, con supervivencias en el último seguimiento del 50% (2/4) y del 67% (6/9) de los pacientes, respectivamente. El resultado más favorable fue para los pacientes con indicación de MCP aguda no isquémica y shock poscardiotomía, donde todos los pacientes continuaron vivos tras la retirada de la ECMO-VA.

Figura 4.

Supervivencia global de los pacientes tras la retirada de la membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) en función del tipo de indicación de la asistencia.

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En nuestro centro, el soporte mecánico con ECMO-VA es una herramienta cada vez más utilizada en el manejo del shock cardiogénico refractario. La mortalidad aguda de nuestros enfermos fue elevada, pero hay que destacar que los pacientes que sobrevivieron al ingreso hospitalario tuvieron una supervivencia excelente, del 91% con una mediana de seguimiento de 27 meses, y una función cardíaca cercana a la normalidad. Estos resultados sugieren que este tipo de asistencia circulatoria podría conseguir rescatar y ofrecer una oportunidad de vida a largo plazo a los pacientes con shock cardiogénico refractario, incluso en algún caso colocándose en situación de parada circulatoria.

En nuestra serie, casi el 70% de los pacientes asistidos con ECMO-VA consiguieron sobrevivir a la fase inicial de soporte mecánico. Si comparamos estos resultados con los recogidos en otras series de al menos 35 pacientes que también incluyen shock cardiogénico refractario de diferentes etiologías, nuestros resultados son comparables a estos registros, donde entre el 38 y el 70% de los pacientes sobreviven a la fase de soporte mecánico12,13,17,18,24. En el presente trabajo, ninguna de las variables estudiadas ayudó a predecir éxito en el destete de la asistencia o recuperación de la función cardíaca. Sin embargo, trabajos previos han relacionado variables ecocardiográficas25, analíticas13,26, y clínicas26 con la predicción de destete. Es posible que la falta de resultados en nuestra serie se deba tanto al número limitado de pacientes incluidos como al diseño del estudio, que no fue dirigido para ese objetivo.

Respecto al pronóstico a corto plazo, nuestros resultados son similares a los arrojados por otras series. La supervivencia a los 30 días tras el implante de la ECMO-VA recogida en la literatura varía, en función del tipo de indicación, entre el 30 y el 65%2,12,14-16,25, siendo en nuestra serie mixta del 59%. En cuanto a la mortalidad hospitalaria, que en nuestro registro fue del 54%, los estudios reportan tasas en estos pacientes muy variables, entre el 35 y el 72%12,13,16,18, siendo las principales causas de fallecimiento el fracaso multiorgánico refractario, el daño neurológico severo y la infección coincidiendo con nuestros resultados13,18,27. En nuestra opinión, tiene más importancia analizar la evolución de los pacientes más allá de la ECMO-VA, ya que la retirada de la asistencia no implica necesariamente supervivencia. De hecho, hasta un tercio de nuestros enfermos que sobrevivieron a la fase de soporte mecánico fallecieron posteriormente durante el resto del ingreso hospitalario. Los trabajos que analizan la evolución de este subgrupo de enfermos son escasos, con tasas de mortalidad hospitalaria tras la retirada de la ECMO-VA de entre el 31 y el 59%17,18. Los factores que en nuestro registro se relacionaron con un peor pronóstico tras la retirada de la asistencia fueron una puntuación de SAPS-II y edad más elevadas, el sangrado de las cánulas y la indicación de shock tras un infarto agudo de miocardio. Concretamente, la edad fue el único factor independiente que se asoció a mayor mortalidad hospitalaria en el estudio multivariante. Estudios previos también relacionan el pronóstico de estos pacientes con la edad18,28,29, con el daño orgánico desarrollado13,28,29 y con la etiología del shock cardiogénico13,18,28, entre otros factores.

Hasta la fecha, este trabajo es el primer estudio español que reporta la evolución a largo plazo de los pacientes asistidos con ECMO-VA. Casi la mitad de los pacientes asistidos permanecían vivos al año y algo más del 40% a los 3 años de seguimiento, comparado con tasas de supervivencia al año de entre el 26 y el 57% según la serie consultada12-14,27. El tipo de enfermedad cardíaca que originó la necesidad de la asistencia mecánica se relacionó con la supervivencia a largo plazo de los pacientes tras la retirada de la misma. Fue especialmente desfavorable la evolución de los pacientes asistidos por un shock cardiogénico postinfarto. La supervivencia a los 30 días en este subgrupo de enfermos fue similar al 47% registrado en un reciente estudio que reúne 138 pacientes asistidos tras un infarto agudo de miocardio29. Sin embargo, la evolución hospitalaria de nuestros enfermos, a pesar de recibir el 30% un trasplante cardíaco, fue más desfavorable cuando se comparó con los resultados de otra serie española que reporta una supervivencia hospitalaria del 72,7% de sus pacientes asistidos con ECMO por un shock cardiogénico refractario postinfarto30. En nuestro registro, este subgrupo de enfermos es pequeño y no permite obtener conclusiones, pero es posible que el daño orgánico producido por el shock cardiogénico inicial pueda tener un papel relevante en la mala evolución posterior. Además, respecto al resto de pacientes, aquellos que fueron asistidos tras un infarto agudo fueron más mayores, tuvieron mayor incidencia de isquemia en miembros y un tiempo de soporte mecánico significativamente más prolongado. Estos factores, aunque nuestros resultados no permiten ninguna confirmación, pueden haber influido en la evolución más desfavorable.

El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el carácter retrospectivo del análisis y el número pequeño de pacientes. No obstante, se han incluido todos los pacientes asistidos con ECMO-VA en nuestro centro y se dispone de casi la totalidad de las variables a través de la historia clínica informatizada del centro. En segundo lugar, incluye una población de pacientes con shock cardiogénico refractario de diferentes etiologías. Finalmente, el carácter unicéntrico del trabajo puede dificultar la extrapolación de los resultados a otros centros, no obstante, es una de las series españolas más amplia publicada. En el futuro, sería deseable planificar estudios multicéntricos que aumenten la relevancia clínica de los resultados y permitan estudiar, de forma detallada, a cada una de las poblaciones específicas de pacientes que desarrollan shock cardiogénico y tienen indicación de asistencia mecánica con ECMO-VA.

Podemos concluir que, en nuestra experiencia, la ECMO-VA es un tipo de asistencia mecánica que puede utilizarse en el manejo de los pacientes con shock cardiogénico refractario a terapias convencionales. A pesar de la elevada mortalidad precoz que asocia, la supervivencia a largo plazo tras superar la fase hospitalaria es buena. Este tipo de dispositivo, además de aportar un soporte cardiovascular inmediato, puede utilizarse como terapia puente para recibir un trasplante cardíaco y, en casos seleccionados, para la colocación de asistencias de medio plazo. La edad y el tipo de enfermedad cardíaca que motiva la indicación de la asistencia son los factores con mayor impacto en la supervivencia de nuestra serie.

Renata García Gigorro se ha encargado de la revisión de la literatura, de la recogida de los datos y de la escritura del artículo.

Emilio Renes Carreño ha contribuido en la concepción y diseño del estudio y en el análisis e interpretación de los datos. Además, ha contribuido a la revisión final crítica del artículo.

José Luis Pérez Vela ha contribuido a la recogida de datos y revisión crítica del artículo.

Helena Marín Mateos ha participado en la recogida de datos.

Julián Gutiérrez ha participado en el borrador del artículo.

María Angélica Corrés Peiretti ha participado en la revisión crítica del artículo.

Juan Francisco Delgado ha participado en la revisión crítica del artículo.

Enrique Pérez de la Sota ha participado en la revisión crítica del artículo.

José María Cortina Romero ha sido responsable de la provisión de los recursos.

Juan Carlos Montejo ha sido responsable de la provisión de los recursos necesarios para realizar el presente estudio. Además, ha dado la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

No existen conflictos de intereses por parte de ninguno los autores del presente artículo. Tampoco existe financiación para la realización del presente artículo.