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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del dolor&#44; la sedaci&#243;n&#44; la agitaci&#243;n y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> son uno de los aspectos m&#225;s importantes en el manejo del paciente cr&#237;tico y puede condicionar su pron&#243;stico cl&#237;nico&#46; Cada d&#237;a son m&#225;s los estudios que ponen de manifiesto las consecuencias que existen a medio y largo plazo si no realizamos un manejo &#243;ptimo de estos aspectos&#46; Hechos como trastornos cognitivos&#44; p&#233;rdidas de memoria o trastornos del sue&#241;o pueden aparecer en estos pacientes&#44; a los que dificultan&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la incorporaci&#243;n a su vida habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 2008&#44; el Grupo de Sedaci&#243;n y Analgesia de la SEMICYUC public&#243; un monogr&#225;fico que recopilaba una serie amplia de recomendaciones sobre monitorizaci&#243;n y manejo de sedaci&#243;n&#44; analgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente cr&#237;tico&#44; que supuso un importante esfuerzo y un gran trabajo de todos sus participantes y que&#44; a d&#237;a de hoy&#44; contin&#250;a siendo un documento b&#225;sico en este aspecto de nuestros enfermos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en los estudios actuales y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; las gu&#237;as hacen una serie de recomendaciones b&#225;sicas&#44; como mantener al paciente sin dolor usando la analgesia m&#225;s adecuada en cada caso&#44; indicar la sedaci&#243;n m&#237;nima &#8212;siempre que no existan contraindicaciones&#8212; y poner en marcha las herramientas adecuadas para la detecci&#243;n y prevenci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Estas recomendaciones tienen un seguimiento desigual en las diferentes unidades seg&#250;n diferentes factores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es una de las experiencias m&#225;s traum&#225;ticas de los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y la que con mayor estr&#233;s y frecuencia recuerdan tras su alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Siguiendo las recomendaciones b&#225;sicas&#44; el manejo del dolor incluye la prevenci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n y el tratamiento adecuado&#46; Se deben evitar est&#237;mulos nociceptivos innecesarios&#44; administrar analgesia preventiva&#44; utilizar escalas de dolor tanto en el paciente colaborador como en el no&#160;colaborador y asegurar una adecuada analgesia multimodal&#44; basada en opi&#225;ceos&#44; f&#225;rmacos no opi&#225;ceos&#44; t&#233;cnicas de analgesia locorregional y t&#233;cnicas no farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n y agitaci&#243;n del paciente de UCI requiere de un enfoque y protocolizaci&#243;n multidisciplinar&#44; de una monitorizaci&#243;n adecuada y de una conciencia colectiva compartida&#44; tanto por personal m&#233;dico como el de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Disminuir la sedaci&#243;n&#44; con el desarrollo de estrategias que promuevan la sedaci&#243;n m&#237;nima y el uso de escalas validadas para su monitorizaci&#243;n son un pilar b&#225;sico en el manejo actual del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En este sentido&#44; las gu&#237;as actuales recomiendan estrategias farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas &#8212;evitando el uso de las benzodiacepinas y promoviendo agentes como el propofol o la dexmedetomidina&#8212; para conseguir mejorar el resultado cl&#237;nico del enfermo cr&#237;tico&#44; disminuir el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o la probabilidad de desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es una complicaci&#243;n grave del paciente cr&#237;tico&#44; con una incidencia de un 80&#37; de los pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Son muchos los estudios que en la actualidad hablan de su impacto negativo&#44; tanto a corto como a largo plazo en el paciente de UCI y son otros muchos los que ponen en evidencia que se trata de un factor asociado a disfunci&#243;n cognitiva&#44; aumento de la estancia en UCI y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La primera dificultad radica en la detecci&#243;n del cuadro&#44; para lo cual se pueden utilizar herramientas como el Confussion Assessment Method for Intensive Care Unit &#40;CAM-ICU&#41; o el Intensive Care Screening Delirium Checklist&#46; La detecci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> permite un tratamiento adecuado y una intervenci&#243;n espec&#237;fica sobre los factores ambientales que influyen en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido varios los pa&#237;ses de nuestro entorno los que han realizado encuestas para conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el manejo de la sedaci&#243;n&#44; el dolor y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> del paciente cr&#237;tico en sus respectivas UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14-23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento en Espa&#241;a no se hab&#237;a realizado una tarea de este tipo&#44; que nos permita conocer los usos y costumbres en el manejo de estos aspectos del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es dar a conocer y analizar los resultados de esta encuesta nacional sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica en relaci&#243;n con la sedaci&#243;n&#44; analgesia y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> de las UCI espa&#241;olas de adultos para as&#237; definir los aspectos que mejorar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo de Sedaci&#243;n&#44; Analgesia y Delirium &#40;GTSAD&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; acord&#243; en la reuni&#243;n del XLVII Congreso Nacional en Santander en 2012 la realizaci&#243;n de un corte de prevalencia para conocer las pr&#225;cticas reales de sedaci&#243;n&#44; analgesia y manejo del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en las UCI espa&#241;olas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para participar en este estudio&#44; se envi&#243; un correo electr&#243;nico dirigido a los jefes de servicio de las UCI del estado&#44; tanto p&#250;blicas como privadas&#44; todo ello facilitado por el censo de la SEMICYUC&#46; Este estudio en 2013 se llam&#243; SEDAN-UCI &#40;corte de prevalencia de Sedaci&#243;n y Analgesia en UCI&#41; y en la edici&#243;n del 2014 se denomin&#243; ENVAS &#40;Estudio Nacional de Vigilancia de la Analgesia y la Sedaci&#243;n&#41; por analog&#237;a con el ENVIN &#40;Estudio Nacional de Vigilancia de la Infecci&#243;n Nosocomial&#41; del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis &#40;GTEIS&#41; de la misma sociedad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento solo se recogen los datos de pacientes adultos de UCI espa&#241;olas&#46; La participaci&#243;n tuvo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases&#46; La primera&#44; en forma de cuestionario sobre las caracter&#237;sticas de la unidad en cuanto a n&#250;mero de camas&#44; existencia de un referente en sedaci&#243;n&#44; escalas de sedaci&#243;n y dolor utilizadas&#44; etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0045">Anexo I</a>&#41;&#46; La segunda fase consisti&#243; en un estudio de prevalencia de las pr&#225;cticas de sedaci&#243;n y analgesia de los pacientes ingresados en UCI&#46; Las fechas elegidas fueron el d&#237;a 16 de noviembre en el a&#241;o 2013 y&#44; en la edici&#243;n del 2014&#44; el 16 de octubre&#58; se obtuvieron las pr&#225;cticas de sedaci&#243;n y analgesia durante las 24&#160;h comprendidas entre las 8 de la ma&#241;ana de ese d&#237;a y las 8 de la ma&#241;ana del d&#237;a siguiente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla&#46; Dado el car&#225;cter observacional&#44; el estudio fue eximido por dicho comit&#233; de obtener el consentimiento informado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de tipo cuantitativo se presentan con medidas de tendencia central y dispersi&#243;n&#44; mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;mediana&#44; RIQ&#41; y las categ&#243;ricas o cualitativas con frecuencia de ocurrencia y porcentaje asociado &#40;N&#44; &#37;&#41;&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS v15&#46;00 &#40;Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total fueron 166 las unidades espa&#241;olas participantes en la encuesta del 2013 o 2014&#46; Estuvieron representadas todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; excepto La Rioja&#44; Ceuta y Melilla&#44; con mayor representaci&#243;n de las comunidades de Madrid&#44; Catalu&#241;a y Valencia&#46; Cabe destacar una mayor&#237;a de hospitales p&#250;blicos &#40;69&#44;9&#37;&#41; y que el 87&#37; de las unidades eran polivalentes&#44; con una mediana de camas de 12 &#40;8-18&#41; y de intensivistas por unidad de 8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6-13</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de los hospitales participantes quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; cabe se&#241;alar que 102 unidades &#40;61&#44;4&#37;&#41; ten&#237;an protocolo regulador de esta pr&#225;ctica y 54 unidades &#40;32&#44;5&#37;&#41; dispon&#237;an de personal &#40;m&#233;dico o enfermero&#41; de plantilla responsable de dicha pr&#225;ctica&#46; En el uso de escalas&#44; en sedaci&#243;n casi el 75&#37; de las unidades la monitorizaban&#59; la m&#225;s empleada es la escala RASS &#40;49&#37; de unidades&#41;&#46; Respecto al dolor&#44; poco m&#225;s de la mitad de las unidades lo monitorizaban&#58; las escalas m&#225;s utilizadas fueron las verbales num&#233;rica o anal&#243;gica &#40;EVN&#44; EVA&#41; en un 80&#37; de los casos&#59; sin embargo&#44; las escalas conductuales&#44; del tipo BPS o Campbell apenas si llegan a aplicarse en un 5&#44;5&#37; de las unidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta solo 35 unidades&#44; un 21&#37; del total&#44; realizaban monitorizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#58; la herramienta m&#225;s usada es el CAM-ICU &#40;97&#37; de casos&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes&#44; fueron 1&#46;567 los incluidos en el estudio&#44; 959 en 2013 y 608 en 2014 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Entre las caracter&#237;sticas b&#225;sicas&#44; cabe destacar la edad&#44; con una mediana de 65 a&#241;os&#44; un APACHE&#160;II al ingreso de 17 y SOFA de 4&#46; Con relaci&#243;n a los antecedentes personales destacaba&#58; ser bebedor &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#44; tomar benzodiacepinas &#40;19&#44;2&#37;&#41;&#44; antidepresivos &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#44; antipsic&#243;ticos &#40;4&#44;3&#37;&#41; u opioides &#40;5&#44;2&#37;&#41; y adicci&#243;n a drogas &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los motivos de ingreso en la UCI destacaban el 18&#44;3&#37; de los casos por insuficiencia respiratoria&#44; el 16&#44;5&#37; por causas neurol&#243;gicas y el 12&#44;5&#37; el ingreso por cirug&#237;a programada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes&#44; 1&#46;059 &#40;67&#44;6&#37;&#41; estaban intubados en el d&#237;a del estudio&#44; en proceso de desconexi&#243;n del respirador se encontraban 243 pacientes &#40;15&#44;5&#37;&#41; y con ventilaci&#243;n no invasiva 152 &#40;9&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos en los aspectos de la analgosedorrelajaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; cabe resaltar que&#44; de una forma global&#44; los sedantes m&#225;s utilizados fueron midazolam en el 16&#44;7&#37; de casos y propofol en el 19&#44;3&#37; y&#44; entre los analg&#233;sicos&#44; morfina en el 10&#44;7&#37;&#44; fentanilo en el 12&#44;2&#37; y remifentanilo en el 6&#44;1&#37;&#46; En cuanto a otros f&#225;rmacos&#44; el paracetamol fue usado casi en un 18&#37; de los pacientes y el metamizol en un 10&#37;&#46; La combinaci&#243;n de estos f&#225;rmacos fue de uso frecuente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de sedaci&#243;n solo estaba especificado en el 22&#44;8&#37; de los pacientes y la sedaci&#243;n de rescate solo estaba prescrita en un 13&#44;6&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; En cuanto a la analgesia&#44; se constata que el uso de opi&#225;ceos est&#225; por debajo del 30&#37; de los pacientes&#59; sin embargo&#44; la analgesia de rescate se contempla en un 44&#37; de casos y el uso de analgesia espec&#237;fica para procedimientos tan solo en el 10&#44;9&#37; de los pacientes&#46; La analgesia locorregional es un procedimiento marginal&#44; usado en un 3&#44;8&#37; de casos&#46; El bloqueo neuromuscular fue usado en 81 pacientes&#44; un 5&#44;2&#37; del total&#46; El nivel de bloqueo solo estaba especificado en una cuarta parte de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de pr&#225;cticas para optimizar la sedaci&#243;n de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; debemos destacar que la monitorizaci&#243;n BIS para la sedaci&#243;n profunda o bloqueo neuromuscular fue usado en 112 pacientes&#44; un 7&#44;1&#37; de casos&#59; la sedaci&#243;n din&#225;mica en un 13&#44;6&#37; y la interrupci&#243;n diaria de la sedaci&#243;n en el 12&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si contemplamos el grupo de pacientes que se encontraban con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva respecto al uso de sedantes&#44; el 40&#44;6&#37; estaban con midazolam y el 36&#44;5&#37; con propofol y&#44; en relaci&#243;n con los analg&#233;sicos&#44; el 26&#44;4&#37; de los ventilados ten&#237;an morfina y el 32&#44;8&#37; fentanilo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; De los pacientes que se encontraban con bloqueo neuromuscular&#44; el 85&#44;2&#37; estaban con midazolam y el 38&#44;3&#37; con propofol&#59; algo m&#225;s de un 20&#37; de ellos simultaneaban ambos sedantes y casi el 99&#37; de ellos ten&#237;an prescrito alg&#250;n tipo de opi&#225;ceo&#46; En estos pacientes&#44; la monitorizaci&#243;n BIS se us&#243; en el 43&#44;2&#37; de los casos&#46; En los pacientes con ventilaci&#243;n no invasiva&#44; la analgesia con opi&#225;ceos se us&#243; en el 45&#44;3&#37; de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta se us&#243; la escala RASS como referente para valorar el nivel de sedaci&#243;n de ese d&#237;a&#46; En el grupo espec&#237;fico de pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva fue recogido en 899 casos &#40;84&#44;9&#37; de los pacientes ventilados&#41;&#44; con los niveles de sedaci&#243;n como sigue&#58; RASS de &#8722;5&#44; en un 10&#44;8&#37; de casos&#59; RASS de &#8722;4&#44; en un 12&#44;7&#37;&#59; RASS de &#8722;3&#44; en un 10&#44;1&#37;&#59; RASS de &#8722;2&#44; en un 7&#44;6&#37;&#59; RASS de &#8722;1&#44; en un 9&#44;7&#37;&#59; RASS de 0&#44; en un 36&#37;&#44; RASS de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1&#44; en un 7&#44;1&#37;&#59; RASS de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2&#44; en un 4&#37; y&#44; por encima de este nivel&#44; en torno al 1&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; encontramos que el 12&#37; de los pacientes hab&#237;an presentado agitaci&#243;n en las 24&#160;h previas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; y un 9&#44;1&#37; &#40;143 pacientes&#41; present&#243; <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; diagnosticado por CAM-ICU en casi el 81&#37; de los casos&#46; En relaci&#243;n con esta cuesti&#243;n&#44; el haloperidol fue usado en un 8&#44;5&#37; &#40;134&#41; de los pacientes y la dexmedetomidina tuvo un uso anecd&#243;tico&#44; con menos de un 1&#37;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a medidas no farmacol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; preguntamos sobre el uso de m&#250;sica&#44; TV y prensa&#44; que fue contemplado solo en el 2&#44;7&#37; de los pacientes&#46; Otras medidas fueron la permanencia familiar&#44; usada en el 24&#44;9&#37; de los casos&#44; y la disminuci&#243;n de los controles nocturnos&#44; en un 12&#44;1&#37;&#46; Cabe subrayar que en estos momentos la mediana en horas de visita familiar se encontraba en 2&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos contemplar algunos incidentes en los que este aspecto del paciente puede estar implicado&#46; Entre ellos destacan las extubaciones accidentales&#44; que ocurrieron en apenas el 0&#44;5&#37; de los casos&#44; y la retirada de sondas o cat&#233;teres en el 2&#44;2&#37; de los pacientes&#46; Respecto a la cuesti&#243;n de las sujeciones mec&#225;nicas&#44; cabe se&#241;alar que se realizaron en un 14&#44;2&#37; de todos los pacientes&#44; porcentaje que se mantiene en cifras similares &#40;14&#44;8&#37;&#41; en los pacientes con ventilaci&#243;n invasiva&#46; Las ca&#237;das accidentales ocurrieron en un 0&#44;2&#37; de los casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; destaca que esta ha sido la primera encuesta realizada a nivel nacional y con participaci&#243;n de un n&#250;mero elevado de UCI de adultos&#44; tanto p&#250;blicas como privadas&#44; para conocer las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n y bloqueo neuromuscular entre los pacientes cr&#237;ticos&#46; Es este el primer paso para conocer qu&#233; grado de correlaci&#243;n se tiene con las pr&#225;cticas aceptadas por los est&#225;ndares&#44; recomendaciones y gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados reflejan una fotograf&#237;a bastante representativa de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el momento de la encuesta&#44; puesto que se encuentra representado un amplio abanico de unidades de todo el territorio nacional&#44; de todos los niveles asistenciales&#44; con un amplio rango de camas por unidad y por hospital&#46; Debemos se&#241;alar que casi el 70&#37; de los hospitales que respondieron la encuesta fueron p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analizan los datos&#44; en relaci&#243;n con las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n&#44; se ve que m&#225;s de la mitad de las unidades disponen de un protocolo que regula esta pr&#225;ctica&#46; Sin embargo&#44; son pocas las unidades que poseen personal propio &#40;m&#233;dico o enfermero&#41; responsable de esta &#225;rea y que puede aportar unos conocimientos m&#225;s espec&#237;ficos en casos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Si se analiza esta pr&#225;ctica en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; vemos que este porcentaje es algo superior a pa&#237;ses como Reino Unido&#44; Francia o Polonia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;18</span></a>&#59; sin embargo&#44; a&#250;n estamos lejos del nivel de protocolos que presentan los estadounidenses &#40;83&#37; de las unidades en una encuesta realizada a nivel mundial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos en aspectos espec&#237;ficos&#44; se observa que casi el 75&#37; de las unidades monitorizan la sedaci&#243;n de sus pacientes&#46; Es este un aspecto b&#225;sico y fundamental en el manejo de la analgosedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a> y&#44; aunque el porcentaje puede ser considerado alto&#44; existe a&#250;n un amplio margen de mejora que obligar&#237;a a hacer un esfuerzo para que la monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n llegara a la totalidad de nuestros pacientes&#46; Si no monitorizamos&#44; es dif&#237;cil que consigamos evitar aspectos tan nocivos para nuestros pacientes como la sobresedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En cuanto al uso de escalas&#44; la m&#225;s usada en sedaci&#243;n es la RASS&#44; sin embargo&#44; destaca el amplio uso a&#250;n de otras escalas como la Ramsay&#46; Si vemos los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; tienen un patr&#243;n similar al nuestro&#44; con un amplio uso de la escala RASS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;18</span></a>&#44; pero que convive a&#250;n con la Ramsay&#46; Frente a estas pr&#225;cticas&#44; en EE&#46;&#160;UU&#46; o en los pa&#237;ses n&#243;rdicos el uso de la escala RASS es mayoritario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En la actualidad&#44; es esta &#250;ltima la que est&#225; imponiendo su uso de forma generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A esto contribuye su facilidad de aplicaci&#243;n&#44; con valores positivos para los estados de agitaci&#243;n y negativos para los de sedaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al dolor&#44; aspecto fundamental y prioritario en el manejo de pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> y que muchos de ellos consideran como uno de los recuerdos m&#225;s negativos de su estancia en UCI&#44; algo m&#225;s del 50&#37; de las UCI lo monitorizan&#46; Este dato indica que en muchos casos a&#250;n se considera marginal la valoraci&#243;n de este aspecto b&#225;sico del cuidado en nuestros pacientes&#44; a pesar de que en todas las gu&#237;as es considerado como el primer paso para conseguir la comodidad y el bienestar de los enfermos cr&#237;ticos&#46; En la actualidad son muchas las publicaciones que ponen de manifiesto las consecuencias negativas que tiene el manejo inadecuado del dolor en los pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No solo parece estar implicado en la aparici&#243;n de dolor cr&#243;nico&#44; tambi&#233;n el dolor mal tratado contribuye a la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; miedo y&#44; en definitiva&#44; contribuye a la aparici&#243;n de estr&#233;s postraum&#225;tico&#46; Adem&#225;s&#44; el dolor est&#225; implicado en un aumento de la respuesta de estr&#233;s&#44; lo que puede contribuir a estados de hiperglucemia&#44; a asincron&#237;a de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o a alteraciones del sue&#241;o&#44; entre otras consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el tipo de pacientes&#44; es en los pacientes colaboradores&#44; con el uso de las escalas EVA y EVN&#44; en los que la valoraci&#243;n del dolor se realiza con m&#225;s frecuencia&#44; mientras que en los pacientes no colaboradores&#44; las escalas conductuales&#44; tipo ESCID&#44; BPS o Campbell son pr&#225;cticamente marginales&#44; lo que indica la casi nula valoraci&#243;n del dolor en estos enfermos&#46; En los pa&#237;ses de nuestro alrededor&#44; la valoraci&#243;n del dolor est&#225; muy por encima de la nuestra&#46; En pa&#237;ses como Francia&#44; en pacientes comunicativos llegan al 70&#37; y&#44; en los no comunicativos&#44; al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; o en Alemania&#44; donde la valoraci&#243;n llega a niveles del 80&#37;&#44; o en EE&#46;&#160;UU&#46; donde la valoraci&#243;n es incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En la actualidad se est&#225; extendiendo el uso de la escala ESCID para la monitorizaci&#243;n del dolor de los pacientes no colaboradores&#44; a lo que ha contribuido la validaci&#243;n de esta escala en pacientes tanto m&#233;dicos como quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; los datos indican que la monitorizaci&#243;n era a&#250;n m&#225;s escasa que en el caso del dolor&#58; poco m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI utilizaban herramientas para su detecci&#243;n&#46; Parece que en esos momentos esta complicaci&#243;n continuaba siendo un aspecto marginal en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#58; quiz&#225;s se consideraba a&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> como un efecto de escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica a corto o medio plazo&#44; cuando son muchos los estudios que nos indican hoy d&#237;a lo contrario&#58; c&#243;mo el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> est&#225; implicado en el aumento de la estancia en UCI o en la estancia hospitalaria o c&#243;mo dificulta la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En definitiva&#44; c&#243;mo el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> conlleva un aumento de la morbimortalidad del paciente de UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Tanto en nuestro pa&#237;s como en los de nuestro entorno&#44; la escala CAM-ICU es la m&#225;s usada para detectar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; sin embargo&#44; como con el dolor&#44; nos hall&#225;bamos a gran distancia en cuanto al nivel de monitorizaci&#243;n de Reino Unido&#44; por ejemplo&#58; all&#237; casi el 70&#37; de las UCI lo detectan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en algo m&#225;s del 22&#37; de los pacientes est&#225; especificado el objetivo de sedaci&#243;n en el tratamiento mientras que&#44; en resto de los casos&#44; a pesar del uso de sedantes&#44; no se especifica qu&#233; nivel de sedaci&#243;n deseamos&#58; podemos reflejar que este aspecto se considera a&#250;n marginal en la atenci&#243;n del enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Si comparamos con otros pa&#237;ses&#44; se ve que a&#250;n se est&#225; lejos de su nivel de cumplimiento&#46; As&#237;&#44; en Gran Breta&#241;a el objetivo de sedaci&#243;n queda reflejado en un 42&#37; de los pacientes en su ronda diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#46; En cuanto a las pr&#225;cticas de analgesia&#44; la de rescate se pauta en menos de la mitad de los pacientes y la analgesia pautada para procedimientos&#44; en un 10&#37; de pacientes&#44; datos que indican el margen de mejora que a&#250;n existe en este aspecto fundamental del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; El uso de la analgesia locorregional a&#250;n contin&#250;a siendo marginal en la mayor&#237;a de nuestras unidades&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las pr&#225;cticas para optimizar la analgosedaci&#243;n&#44; destacamos que se us&#243; monitorizaci&#243;n con BIS en casos de sedaci&#243;n profunda o bloqueo neuromuscular en 112 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#46; De ellos&#44; 35 pacientes estaban bajo bloqueo &#40;el 43&#37; de los pacientes bloqueados&#41;&#46; Otras pr&#225;cticas&#44; como la sedaci&#243;n din&#225;mica&#44; en un 13&#37; de los pacientes o la interrupci&#243;n intermitente&#44; en un 12&#37;&#44; contin&#250;an siendo pr&#225;cticas que no gozan a&#250;n de una gran implantaci&#243;n entre las UCI espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos resultados hay que pensar que&#44; en el momento de realizar esta encuesta&#44; el uso de agentes benzodiacep&#237;nicos tipo midazolam como sedante se da en un alto porcentaje de pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De la misma forma&#44; aunque el uso de opi&#225;ceos llega a un alto porcentaje de los pacientes&#44; existe un 30&#37; de ellos en los que no se usan&#44; en contra de las gu&#237;as actuales que recomiendan como primer paso el uso de agentes analg&#233;sicos del tipo opi&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; De nuevo se ve como el manejo del dolor es un aspecto marginal en muchos de los pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;27&#44;28</span></a>&#46; En pa&#237;ses de nuestro &#225;mbito&#44; este uso amplio de agentes benzodiacep&#237;nicos a&#250;n contin&#250;a&#46; As&#237;&#44; Francia tiene una amplia mayor&#237;a de intensivistas que usan el midazolam en m&#225;s del 75&#37; de sus pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Polonia&#44; para sedaci&#243;n de m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en m&#225;s del 90&#37; de los casos usan benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Frente a estos casos&#44; existen pa&#237;ses como Gran Breta&#241;a en los que el propofol es el agente m&#225;s usado &#40;en un 98&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#44; o los pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; donde esto mismo ocurre en casi el 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al hablar de sedaci&#243;n hay que hacer referencia al nivel en el que se encontraban los pacientes en el d&#237;a de la encuesta&#44; tomando como referencia la escala RASS&#44; que fue la elegida para la valoraci&#243;n de ese d&#237;a&#44; independientemente de la usada de forma habitual por el hospital&#46; De los 1&#46;567 pacientes que participaron en la encuesta&#44; hay 330 en los cuales este dato no fue completado &#40;21&#44;1&#37; del total&#41;&#46; Destaca que&#44; de los que completaron los datos&#44; tenemos que con RASS de 0 est&#225;n el 49&#37; de los pacientes y que con sedaci&#243;n superficial &#40;RASS de &#8722;1&#47;&#8722;3&#41; est&#225;n el 22&#37; de los casos&#46; Viendo estos datos&#44; hay que se&#241;alar como casi el 70&#37; de los pacientes el d&#237;a de la encuesta se encontraban con un nivel de sedaci&#243;n adecuado&#44; tal y como marcan las gu&#237;as y est&#225;ndares actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Aunque este dato inicialmente chocar&#237;a con el amplio uso de agentes tipo midazolam o con la escasa implantaci&#243;n de especificar el objetivo diario de sedaci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; debemos comentar el tema de las horas de visitas familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En estos momentos&#44; cuando se preconiza la ampliaci&#243;n del horario de visitas en UCI como forma de mantener un contacto familiar m&#225;s estrecho y&#44; de esta forma&#44; mantener la orientaci&#243;n de los pacientes como modo de disminuir el riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; debemos decir que la mediana de estancia fue de 2&#160;h&#46; En una encuesta en la que participaron intensivistas miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y de otras sociedades internacionales&#44; se obtuvo que el 64&#37; de las UCI europeas tienen menos de 5&#160;h de visita al d&#237;a&#44; y que el porcentaje de UCI de puertas abiertas durante 24&#160;h en Europa se encuentra en torno al 19&#37; frente al 82&#37; en EE&#46;&#160;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el resto de las medidas no farmacol&#243;gicas&#44; presentaban una escasa tasa de implantaci&#243;n en el momento de la encuesta&#46; Acciones como musicoterapia&#44; disminuci&#243;n de controles nocturnos o apoyo religioso son pr&#225;cticas de escaso uso en esos momentos en nuestras UCI&#44; datos similares a los vistos en otras encuestas de sedaci&#243;n realizadas&#44; como en Polonia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; donde m&#225;s del 55&#37; de los intensivistas no aplican medidas no farmacol&#243;gicas en relaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#46; A nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; estas medidas tambi&#233;n cuentan con escasa implantaci&#243;n&#58; actuaciones para favorecer el sue&#241;o como reducci&#243;n de la luz o el ruido nocturno apenas cuentan con un 24&#37; de implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones&#44; en primer lugar destacamos como la m&#225;s importante el tiempo transcurrido desde la realizaci&#243;n de la encuesta&#44; que puede hacer que en el momento actual hayan cambiado algunas de las pr&#225;cticas sobre las que se ha preguntado&#46; Sin embargo&#44; este mismo hecho nos obliga a realizar nuevas encuestas para ver si tal cambio se ha producido y nos ajustamos m&#225;s a las gu&#237;as y est&#225;ndares actuales&#46; En segundo lugar&#44; se&#241;alamos que en este tipo de encuestas suelen responder las unidades m&#225;s interesadas en este aspecto del enfermo cr&#237;tico&#44; con lo que los resultados no deben extrapolarse a todas las unidades&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han sido publicadas las nuevas gu&#237;as americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> sobre el manejo de sedaci&#243;n&#44; analgesia y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; que aportan&#44; entre otras novedades&#44; la incorporaci&#243;n de las alteraciones del sue&#241;o y la inmovilidad&#44; estos &#250;ltimos aspectos considerados b&#225;sicos en la comodidad y bienestar del paciente cr&#237;tico&#44; adem&#225;s de estar estrechamente relacionados con situaciones como el s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico o el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#46; Estas gu&#237;as contin&#250;an resaltando la importancia de valorar el dolor y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; as&#237; como de mantener al paciente en sedaci&#243;n ligera&#44; si no existen contraindicaciones&#44; y de evitar el uso de benzodiacepinas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; diremos que esta encuesta es la primera realizada en Espa&#241;a sobre las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y que nos muestra una fotograf&#237;a sobre estas pr&#225;cticas&#44; que se&#241;ala algunos aspectos como los relacionados con la monitorizaci&#243;n y usos de escalas&#44; junto con el manejo del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; en los que los resultados del estudio animan a desarrollar proyectos docentes que acerquen la pr&#225;ctica cl&#237;nica real a las recomendaciones nacionales e internacionales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Autor&#237;a&#47;colaboraciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46;P&#46;H dise&#241;&#243; y puso en marcha el formulario inform&#225;tico para la recogida de los datos&#44; adem&#225;s realiz&#243; los primeros an&#225;lisis estad&#237;sticos&#46; M&#46;G&#46;S&#44; J&#46;C&#46;L&#44; I&#46;C&#46;R&#44; C&#46;G-E&#46;V&#44; M&#46;A&#46;R&#46;O&#44; C&#46;P&#46;R&#44; T&#46;M&#46;M&#44; D&#46;E&#44; H&#46;T&#44; C&#46;C&#46;J&#44; E&#46;P&#46;H desarrollaron el concepto de estudio y su dise&#241;o&#46; M&#46;G&#46;S realiz&#243; el boceto inicial del manuscrito&#46; Todos los firmantes han supervisado y aprobado la redacci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;G&#46;S declara conflicto con Orion-Pharma y Medtronic&#46; El resto de los autores no han declarado conflicto alguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n&#160;&#61;&#160;166&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">116 &#40;69&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Privado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#250;blico de gesti&#243;n privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de UCI &#40;&#37;&#41;&#44; n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polivalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">145 &#40;87&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Camas hospitalarias&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">333 &#40;200-600&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Camas de UCI&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;8-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a Cardiovascular &#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;28&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neurocirug&#237;a &#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;60&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de altas&#47;a&#241;o&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600 &#40;362-995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de ocupaci&#243;n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;74-90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Intensivistas por UCI&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;6-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermer&#237;a por UCI&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;15-42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en UCI &#40;d&#237;as&#41;&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;4-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Horas de visita familiar&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#225;cticas de sedaci&#243;n en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n&#160;&#61;&#160;166&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">102 &#40;61&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escalas de sedaci&#243;n usadas en UCI &#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">123 &#40;74&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61&#47;123 &#40;49&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#47;123 &#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ramsay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#47;123 &#40;46&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;123 &#40;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escala visual anal&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#47;87 &#40;52&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escala num&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#47;87 &#40;27&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;87 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Campbell&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;87 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Campbell modificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;87 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Herramientas para la detecci&#243;n del</span> delirium <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM-ICU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#47;35 &#40;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICDSC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;35 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de monitorizaci&#243;n BIS &#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104 &#40;62&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de monitorizaci&#243;n TOF &#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53 &#40;31&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Personal &#40;m&#233;dico o enfermero&#41; responsable de la sedaci&#243;n en la UCI &#40;&#37;&#41;&#44; n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54 &#40;32&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes participantes en la encuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n&#160;&#61;&#160;1&#46;567&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65 &#40;53-74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;mujeres&#44; &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">551 &#40;35&#46;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE</span><span class="elsevierStyleItalic">II&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;11-23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA&#44; mediana &#40;rango interquart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">248 &#40;15&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toma de benzodiacepinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toma de ADT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">223 &#40;14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toma de antipsic&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de pacientes &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">815 &#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">466 &#40;29&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coronario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">165 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de ingreso en UCI &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">287 &#40;18&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">258 &#40;16&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a reglada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">196 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">162 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">162 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">127 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85 &#40;5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos metab&#243;licos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133 &#40;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes intubados &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;059 &#40;67&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con VNI &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">152 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con traqueostom&#237;a &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">348 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en prono &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes en weaning &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">243 &#40;15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos usados n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos usados en infusi&#243;n continua para sedaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">262 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">303 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos usados en infusi&#243;n continua para analgesia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">167 &#40;10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">191 &#40;12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">96 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros f&#225;rmacos usados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">282 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metamizol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">164 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gabapentina&#47;pregabalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134 &#40;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dexmedetomidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de la analgosedaci&#243;n n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n&#160;&#61;&#160;1&#46;567&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo de sedaci&#243;n especificado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">357 &#40;22&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo de bloqueo muscular especificado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia de rescate</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">690 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia local</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia para procedimientos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">171 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sedaci&#243;n de rescate</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sedaci&#243;n din&#225;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Interrupci&#243;n intermitente de la sedaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">194 &#40;12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo muscular para procedimientos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con bloqueo muscular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">188 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">143 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n con BIS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de medidas no farmacol&#243;gicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estancia familiar prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">390 &#40;24&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminuci&#243;n de los controles nocturnos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">190 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apoyo religioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 43. Núm. 4.
Páginas 225-233 (mayo 2019)
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Vol. 43. Núm. 4.
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Prácticas de analgosedación y delirium en Unidades de Cuidados Intensivos españolas: Encuesta 2013-2014
Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey
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M. García-Sáncheza,
Autor para correspondencia
manuelagarcisan@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Caballero-Lópezb, I. Ceniceros-Rozalénc, C. Giménez-Esparza Vichd, M.A. Romera-Ortegae, C. Pardo-Reyf, T. Muñoz-Martínezg, D. Escuderoh, H. Torradoi, C. Chamorro-Jambrinae, E. Palencia-Herrejónj, miembros del GTSAD
a Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
b Hospital Arnau de Vilanova, IRBLleida, Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Lérida, España
c Clínica Quirón Palmaplanas, Palma de Mallorca, España
d Hospital Vega Baja, Orihuela (Alicante), España
e Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
f Hospital San Carlos, Madrid, España
g Hospital Cruces, Barakaldo, España
h Hospital Central de Asturias, Oviedo, España
i Hospital Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, España
j Hospital Infanta Leonor, Madrid, España
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Tabla 1. Resultados de los hospitales
Tabla 2. Prácticas de sedación
Tabla 3. Características de los pacientes
Tabla 4. Fármacos usados
Tabla 5. Características de la analgosedación
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivo

Conocer la práctica clínica real de las UCI españolas en relación con la analgosedación y delirium, y valorar cómo se ajusta a las recomendaciones actuales.

Diseño

Estudio transversal descriptivo elaborado mediante encuesta nacional sobre prácticas de analgosedación y delirium de los pacientes ingresados en UCI los días 16 de noviembre de 2013 y 16 de octubre de 2014. Se envió un cuestionario a través de Internet con el aval de la SEMICYUC.

Ámbito

UCI tanto públicas como privadas de todo el territorio nacional.

Resultados

Se incluyeron un total de 166 UCI y a 1.567 pacientes. El 61,4% de las UCI contaban con un protocolo de sedación. El 75% de las UCI monitorizaban la sedación y agitación, con RASS como la escala empleada con mayor frecuencia. El dolor se monitorizaba en algo más de la mitad de las UCI, pero las escalas conductuales eran de muy baja implantación. El delirium también presentaba un bajo nivel diagnóstico. Entre los pacientes en ventilación mecánica el midazolam continuaba siendo un sedante de muy amplio uso.

Conclusiones

Esta encuesta es la primera realizada en España sobre analgosedación y delirium y nos muestra una fotografía sobre estas prácticas, señala algunos aspectos como los relacionados con la monitorización y usos de escalas, junto con el manejo del delirium, en los que los resultados del estudio animan a desarrollar proyectos docentes que acerquen la práctica clínica real a las recomendaciones nacionales e internacionales.

Palabras clave:
Prácticas de sedación
Unidad de Cuidados Intensivos
Delirium
Analgesia
Abstract
Objective

To know the real clinical practice of Spanish ICUs in relation to analgesia, sedation and delirium, with a view to assessing adherence to current recommendations.

Design

A descriptive cross-sectional study was carried out based on a national survey on analgesia, sedation and delirium practices in patients admitted to intensive care on 16 November, 2013 and 16 October, 2014. An on-line questionnaire was sent with the endorsement of the SEMICYUC.

Setting

Spanish ICUs in public and private hospitals.

Results

A total of 166 ICUs participated, with the inclusion of 1567 patients. The results showed that 61.4% of the ICUs had a sedation protocol, and 75% regularly monitored sedation and agitation - the RASS being the most frequently used scale. Pain was monitored in about half of the ICUs, but the behavioral scales were very little used. Delirium monitoring was implemented in few ICUs. Among the patients on mechanical ventilation, midazolam remained a very commonly used agent.

Conclusions

This survey is the first conducted in Spain on the practices of analgesia, sedation and delirium. We identified specific targets for quality improvement, particularly concerning the management of sedation and the assessment of delirium.

Keywords:
Survey of sedation
Intensive Care Units
Delirium
Analgesia
Texto completo
Introducción

El manejo del dolor, la sedación, la agitación y el delirium son uno de los aspectos más importantes en el manejo del paciente crítico y puede condicionar su pronóstico clínico. Cada día son más los estudios que ponen de manifiesto las consecuencias que existen a medio y largo plazo si no realizamos un manejo óptimo de estos aspectos. Hechos como trastornos cognitivos, pérdidas de memoria o trastornos del sueño pueden aparecer en estos pacientes, a los que dificultan, en la mayoría de los casos, la incorporación a su vida habitual1-3.

Ya en 2008, el Grupo de Sedación y Analgesia de la SEMICYUC publicó un monográfico que recopilaba una serie amplia de recomendaciones sobre monitorización y manejo de sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente crítico, que supuso un importante esfuerzo y un gran trabajo de todos sus participantes y que, a día de hoy, continúa siendo un documento básico en este aspecto de nuestros enfermos.

Con base en los estudios actuales y en la práctica clínica, las guías hacen una serie de recomendaciones básicas, como mantener al paciente sin dolor usando la analgesia más adecuada en cada caso, indicar la sedación mínima —siempre que no existan contraindicaciones— y poner en marcha las herramientas adecuadas para la detección y prevención del delirium4-6. Estas recomendaciones tienen un seguimiento desigual en las diferentes unidades según diferentes factores.

El dolor es una de las experiencias más traumáticas de los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y la que con mayor estrés y frecuencia recuerdan tras su alta7. Siguiendo las recomendaciones básicas, el manejo del dolor incluye la prevención, la monitorización y el tratamiento adecuado. Se deben evitar estímulos nociceptivos innecesarios, administrar analgesia preventiva, utilizar escalas de dolor tanto en el paciente colaborador como en el no colaborador y asegurar una adecuada analgesia multimodal, basada en opiáceos, fármacos no opiáceos, técnicas de analgesia locorregional y técnicas no farmacológicas8,9.

La sedación y agitación del paciente de UCI requiere de un enfoque y protocolización multidisciplinar, de una monitorización adecuada y de una conciencia colectiva compartida, tanto por personal médico como el de enfermería9. Disminuir la sedación, con el desarrollo de estrategias que promuevan la sedación mínima y el uso de escalas validadas para su monitorización son un pilar básico en el manejo actual del paciente crítico10,11. En este sentido, las guías actuales recomiendan estrategias farmacológicas y no farmacológicas —evitando el uso de las benzodiacepinas y promoviendo agentes como el propofol o la dexmedetomidina— para conseguir mejorar el resultado clínico del enfermo crítico, disminuir el tiempo de ventilación mecánica o la probabilidad de desarrollar delirium4-6.

El delirium es una complicación grave del paciente crítico, con una incidencia de un 80% de los pacientes con ventilación mecánica. Son muchos los estudios que en la actualidad hablan de su impacto negativo, tanto a corto como a largo plazo en el paciente de UCI y son otros muchos los que ponen en evidencia que se trata de un factor asociado a disfunción cognitiva, aumento de la estancia en UCI y aumento de la mortalidad12. La primera dificultad radica en la detección del cuadro, para lo cual se pueden utilizar herramientas como el Confussion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) o el Intensive Care Screening Delirium Checklist. La detección del delirium permite un tratamiento adecuado y una intervención específica sobre los factores ambientales que influyen en su desarrollo13.

Han sido varios los países de nuestro entorno los que han realizado encuestas para conocer la práctica clínica en el manejo de la sedación, el dolor y el delirium del paciente crítico en sus respectivas UCI14-23. Sin embargo, hasta el momento en España no se había realizado una tarea de este tipo, que nos permita conocer los usos y costumbres en el manejo de estos aspectos del paciente crítico.

El objetivo de este documento es dar a conocer y analizar los resultados de esta encuesta nacional sobre la práctica clínica en relación con la sedación, analgesia y delirium de las UCI españolas de adultos para así definir los aspectos que mejorar.

Material y método

El Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium (GTSAD) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) acordó en la reunión del XLVII Congreso Nacional en Santander en 2012 la realización de un corte de prevalencia para conocer las prácticas reales de sedación, analgesia y manejo del delirium en las UCI españolas.

Para participar en este estudio, se envió un correo electrónico dirigido a los jefes de servicio de las UCI del estado, tanto públicas como privadas, todo ello facilitado por el censo de la SEMICYUC. Este estudio en 2013 se llamó SEDAN-UCI (corte de prevalencia de Sedación y Analgesia en UCI) y en la edición del 2014 se denominó ENVAS (Estudio Nacional de Vigilancia de la Analgesia y la Sedación) por analogía con el ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial) del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis (GTEIS) de la misma sociedad.

En este documento solo se recogen los datos de pacientes adultos de UCI españolas. La participación tuvo 2fases. La primera, en forma de cuestionario sobre las características de la unidad en cuanto a número de camas, existencia de un referente en sedación, escalas de sedación y dolor utilizadas, etc. (Anexo I). La segunda fase consistió en un estudio de prevalencia de las prácticas de sedación y analgesia de los pacientes ingresados en UCI. Las fechas elegidas fueron el día 16 de noviembre en el año 2013 y, en la edición del 2014, el 16 de octubre: se obtuvieron las prácticas de sedación y analgesia durante las 24 h comprendidas entre las 8 de la mañana de ese día y las 8 de la mañana del día siguiente.

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Clínica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla. Dado el carácter observacional, el estudio fue eximido por dicho comité de obtener el consentimiento informado.

Las variables de tipo cuantitativo se presentan con medidas de tendencia central y dispersión, mediana y rango intercuartílico (mediana, RIQ) y las categóricas o cualitativas con frecuencia de ocurrencia y porcentaje asociado (N, %). Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS v15.00 (Chicago, Illinois, EE. UU.).

Resultados

En total fueron 166 las unidades españolas participantes en la encuesta del 2013 o 2014. Estuvieron representadas todas las comunidades autónomas, excepto La Rioja, Ceuta y Melilla, con mayor representación de las comunidades de Madrid, Cataluña y Valencia. Cabe destacar una mayoría de hospitales públicos (69,9%) y que el 87% de las unidades eran polivalentes, con una mediana de camas de 12 (8-18) y de intensivistas por unidad de 86-13. Las características de los hospitales participantes quedan recogidas en la tabla 1.

Tabla 1.

Resultados de los hospitales

Datos demográficos de los hospitales  Total (n = 166) 
Número de pacientes/año
2013  959 
2014  608 
Tipo de hospital (%), n
Público  116 (69,9) 
Privado  31 (18,7) 
Público de gestión privada  12 (7,2) 
Otros  7 (4,2) 
Tipo de UCI (%), n
Polivalente  145 (87,3) 
Médica  11 (6,6) 
Quirúrgica  4 (2,4) 
Trauma  3 (1,8) 
Otras  3 (1,8) 
Camas hospitalarias, mediana (rango interquartílico)  333 (200-600) 
Camas de UCI, mediana (rango interquartílico)  12 (8-18) 
Cirugía Cardiovascular (%), n  48 (28,9) 
Neurocirugía (%), n  100 (60,2) 
N.° de altas/año, mediana (rango interquartílico)  600 (362-995) 
Índice de ocupación (%)  80 (74-90) 
Intensivistas por UCI, mediana (rango interquartílico)  8 (6-13) 
Enfermería por UCI, mediana (rango interquartílico)  25 (15-42) 
Estancia en UCI (días), mediana (rango interquartílico)  6 (4-8) 
Horas de visita familiar, mediana (rango interquartílico)  2 (1-3) 

En relación con las prácticas de analgosedación y delirium (tabla 2), cabe señalar que 102 unidades (61,4%) tenían protocolo regulador de esta práctica y 54 unidades (32,5%) disponían de personal (médico o enfermero) de plantilla responsable de dicha práctica. En el uso de escalas, en sedación casi el 75% de las unidades la monitorizaban; la más empleada es la escala RASS (49% de unidades). Respecto al dolor, poco más de la mitad de las unidades lo monitorizaban: las escalas más utilizadas fueron las verbales numérica o analógica (EVN, EVA) en un 80% de los casos; sin embargo, las escalas conductuales, del tipo BPS o Campbell apenas si llegan a aplicarse en un 5,5% de las unidades.

Tabla 2.

Prácticas de sedación

Prácticas de sedación en UCI  Total (n = 166) 
Protocolo de sedación/analgesia en UCI (%),n  102 (61,4) 
Escalas de sedación usadas en UCI (%), n  123 (74,1) 
RASS  61/123 (49,6) 
SAS  7/123 (5,7) 
Ramsay  57/123 (46,3) 
Otras  8/123 (6,5) 
Escalas de dolor usadas en UCI (%), n  87 (52,4) 
Escala visual analógica  46/87 (52,8) 
Escala numérica  24/87 (27,6) 
BPS  3/87 (3,4) 
Campbell  1/87 (1,1) 
Campbell modificada  1/87 (1,1) 
Herramientas para la detección del delirium (%), n  35 (21,1) 
CAM-ICU  34/35 (97) 
ICDSC  1/35 (3) 
Uso de monitorización BIS (%), n  104 (62,6) 
Uso de monitorización TOF (%), n  53 (31,9) 
Personal (médico o enfermero) responsable de la sedación en la UCI (%), n  54 (32,5) 

En la encuesta solo 35 unidades, un 21% del total, realizaban monitorización del delirium: la herramienta más usada es el CAM-ICU (97% de casos).

En cuanto a los pacientes, fueron 1.567 los incluidos en el estudio, 959 en 2013 y 608 en 2014 (tabla 3). Entre las características básicas, cabe destacar la edad, con una mediana de 65 años, un APACHE II al ingreso de 17 y SOFA de 4. Con relación a los antecedentes personales destacaba: ser bebedor (15,8%), tomar benzodiacepinas (19,2%), antidepresivos (14,2%), antipsicóticos (4,3%) u opioides (5,2%) y adicción a drogas (3,6%).

Tabla 3.

Características de los pacientes

Pacientes participantes en la encuesta  Total (n = 1.567) 
Edad en años, mediana (rango interquartílico)  65 (53-74) 
Sexo (mujeres, %)  551 (35.2) 
APACHEII, mediana (rango interquartílico)  17 (11-23) 
SOFA, mediana (rango interquartílico)  4 (2-7) 
Antecedentes personales (%)
Bebedor  248 (15,8) 
Adicción a drogas  57 (3,6) 
Toma de opioides  82 (5,2) 
Toma de benzodiacepinas  301 (19,2) 
Toma de ADT  223 (14,2) 
Toma de antipsicóticos  68 (4,3) 
Tipos de pacientes (%)
Médico  815 (52) 
Quirúrgico  466 (29,8) 
Traumatológico  109 (7) 
Coronario  165 (10,5) 
Motivo de ingreso en UCI (%)
Insuficiencia respiratoria  287 (18,3) 
Trastorno neurológico  258 (16,5) 
Cirugía reglada  196 (12,5) 
Shock séptico  162 (10,3) 
Cirugía urgente  162 (10,3) 
Síndrome coronario agudo  127 (8,1) 
Trauma grave  85 (5,4) 
PCR  58 (3,7) 
Insuficiencia cardiaca  34 (2,2) 
Insuficiencia renal  30 (1,9) 
Trastornos metabólicos  23 (1,5) 
Otros  133 (8,5) 
Pacientes intubados (%)  1.059 (67,6) 
Pacientes con VNI (%)  152 (9,7) 
Pacientes con traqueostomía (%)  348 (22,2) 
Pacientes en prono (%)  23 (1,5) 
Pacientes en weaning (%)  243 (15,5) 

En los motivos de ingreso en la UCI destacaban el 18,3% de los casos por insuficiencia respiratoria, el 16,5% por causas neurológicas y el 12,5% el ingreso por cirugía programada.

Del total de pacientes, 1.059 (67,6%) estaban intubados en el día del estudio, en proceso de desconexión del respirador se encontraban 243 pacientes (15,5%) y con ventilación no invasiva 152 (9,7%).

Si nos centramos en los aspectos de la analgosedorrelajación (tabla 4), cabe resaltar que, de una forma global, los sedantes más utilizados fueron midazolam en el 16,7% de casos y propofol en el 19,3% y, entre los analgésicos, morfina en el 10,7%, fentanilo en el 12,2% y remifentanilo en el 6,1%. En cuanto a otros fármacos, el paracetamol fue usado casi en un 18% de los pacientes y el metamizol en un 10%. La combinación de estos fármacos fue de uso frecuente.

Tabla 4.

Fármacos usados

Fármacos usados n (%)   
Fármacos usados en infusión continua para sedación
Midazolam  262 (16,7) 
Propofol  303 (19,3) 
Fármacos usados en infusión continua para analgesia
Morfina  167 (10,7) 
Fentanilo  191 (12,2) 
Remifentanilo  96 (6,1) 
Otros fármacos usados
Paracetamol  282 (17,9) 
Metamizol  164 (10,4) 
AINE  41 (2,6) 
Gabapentina/pregabalina  8 (0,5) 
Haloperidol  134 (8,5) 
Dexmedetomidina  13 (0,8) 

El objetivo de sedación solo estaba especificado en el 22,8% de los pacientes y la sedación de rescate solo estaba prescrita en un 13,6% (tabla 5). En cuanto a la analgesia, se constata que el uso de opiáceos está por debajo del 30% de los pacientes; sin embargo, la analgesia de rescate se contempla en un 44% de casos y el uso de analgesia específica para procedimientos tan solo en el 10,9% de los pacientes. La analgesia locorregional es un procedimiento marginal, usado en un 3,8% de casos. El bloqueo neuromuscular fue usado en 81 pacientes, un 5,2% del total. El nivel de bloqueo solo estaba especificado en una cuarta parte de los casos.

Tabla 5.

Características de la analgosedación

Características de la analgosedación n (%)  Total (n = 1.567) 
Objetivo de sedación especificado  357 (22,8) 
Objetivo de bloqueo muscular especificado  20 (1,3) 
Analgesia de rescate  690 (44) 
Analgesia local  60 (3,8) 
Analgesia para procedimientos  171 (10,9) 
Sedación de rescate  213 (13,6) 
Sedación dinámica  213 (13,6) 
Interrupción intermitente de la sedación  194 (12,4) 
Bloqueo muscular para procedimientos  65 (4,1) 
Pacientes con bloqueo muscular  81 (5,2) 
Pacientes con agitación  188 (12) 
Pacientes con delirium  143 (9,1) 
Monitorización con BIS  112 (7,1) 
Uso de medidas no farmacológicas
Música  43 (2,7) 
Estancia familiar prolongada  390 (24,9) 
Disminución de los controles nocturnos  190 (12,1) 
Apoyo religioso  27 (1,7) 

Respecto al uso de prácticas para optimizar la sedación de los pacientes (tabla 5), debemos destacar que la monitorización BIS para la sedación profunda o bloqueo neuromuscular fue usado en 112 pacientes, un 7,1% de casos; la sedación dinámica en un 13,6% y la interrupción diaria de la sedación en el 12,4%.

Si contemplamos el grupo de pacientes que se encontraban con ventilación mecánica invasiva respecto al uso de sedantes, el 40,6% estaban con midazolam y el 36,5% con propofol y, en relación con los analgésicos, el 26,4% de los ventilados tenían morfina y el 32,8% fentanilo (fig. 1). De los pacientes que se encontraban con bloqueo neuromuscular, el 85,2% estaban con midazolam y el 38,3% con propofol; algo más de un 20% de ellos simultaneaban ambos sedantes y casi el 99% de ellos tenían prescrito algún tipo de opiáceo. En estos pacientes, la monitorización BIS se usó en el 43,2% de los casos. En los pacientes con ventilación no invasiva, la analgesia con opiáceos se usó en el 45,3% de los casos.

Figura 1.

Fármacos de pacientes en ventilación mecánica invasiva.

(0.05MB).

En la encuesta se usó la escala RASS como referente para valorar el nivel de sedación de ese día. En el grupo específico de pacientes con ventilación mecánica invasiva fue recogido en 899 casos (84,9% de los pacientes ventilados), con los niveles de sedación como sigue: RASS de −5, en un 10,8% de casos; RASS de −4, en un 12,7%; RASS de −3, en un 10,1%; RASS de −2, en un 7,6%; RASS de −1, en un 9,7%; RASS de 0, en un 36%, RASS de+1, en un 7,1%; RASS de+2, en un 4% y, por encima de este nivel, en torno al 1% de los casos (fig. 2).

Figura 2.

Niveles en la escala de sedación RASS en los pacientes en ventilación mecánica invasiva.

(0.06MB).

Con relación al delirium, encontramos que el 12% de los pacientes habían presentado agitación en las 24 h previas (tabla 5), y un 9,1% (143 pacientes) presentó delirium, diagnosticado por CAM-ICU en casi el 81% de los casos. En relación con esta cuestión, el haloperidol fue usado en un 8,5% (134) de los pacientes y la dexmedetomidina tuvo un uso anecdótico, con menos de un 1%.

En cuanto a medidas no farmacológicas (tabla 5), preguntamos sobre el uso de música, TV y prensa, que fue contemplado solo en el 2,7% de los pacientes. Otras medidas fueron la permanencia familiar, usada en el 24,9% de los casos, y la disminución de los controles nocturnos, en un 12,1%. Cabe subrayar que en estos momentos la mediana en horas de visita familiar se encontraba en 2.

Debemos contemplar algunos incidentes en los que este aspecto del paciente puede estar implicado. Entre ellos destacan las extubaciones accidentales, que ocurrieron en apenas el 0,5% de los casos, y la retirada de sondas o catéteres en el 2,2% de los pacientes. Respecto a la cuestión de las sujeciones mecánicas, cabe señalar que se realizaron en un 14,2% de todos los pacientes, porcentaje que se mantiene en cifras similares (14,8%) en los pacientes con ventilación invasiva. Las caídas accidentales ocurrieron en un 0,2% de los casos.

Discusión

En primer lugar, destaca que esta ha sido la primera encuesta realizada a nivel nacional y con participación de un número elevado de UCI de adultos, tanto públicas como privadas, para conocer las prácticas de analgosedación y bloqueo neuromuscular entre los pacientes críticos. Es este el primer paso para conocer qué grado de correlación se tiene con las prácticas aceptadas por los estándares, recomendaciones y guías actuales4-6.

Estos resultados reflejan una fotografía bastante representativa de la práctica clínica en el momento de la encuesta, puesto que se encuentra representado un amplio abanico de unidades de todo el territorio nacional, de todos los niveles asistenciales, con un amplio rango de camas por unidad y por hospital. Debemos señalar que casi el 70% de los hospitales que respondieron la encuesta fueron públicos.

Cuando se analizan los datos, en relación con las prácticas de analgosedación, se ve que más de la mitad de las unidades disponen de un protocolo que regula esta práctica. Sin embargo, son pocas las unidades que poseen personal propio (médico o enfermero) responsable de esta área y que puede aportar unos conocimientos más específicos en casos complejos24. Si se analiza esta práctica en los países de nuestro entorno, vemos que este porcentaje es algo superior a países como Reino Unido, Francia o Polonia14,15,18; sin embargo, aún estamos lejos del nivel de protocolos que presentan los estadounidenses (83% de las unidades en una encuesta realizada a nivel mundial)17.

Si nos centramos en aspectos específicos, se observa que casi el 75% de las unidades monitorizan la sedación de sus pacientes. Es este un aspecto básico y fundamental en el manejo de la analgosedación8,24 y, aunque el porcentaje puede ser considerado alto, existe aún un amplio margen de mejora que obligaría a hacer un esfuerzo para que la monitorización de la sedación llegara a la totalidad de nuestros pacientes. Si no monitorizamos, es difícil que consigamos evitar aspectos tan nocivos para nuestros pacientes como la sobresedación25. En cuanto al uso de escalas, la más usada en sedación es la RASS, sin embargo, destaca el amplio uso aún de otras escalas como la Ramsay. Si vemos los países de nuestro entorno, tienen un patrón similar al nuestro, con un amplio uso de la escala RASS14,15,18, pero que convive aún con la Ramsay. Frente a estas prácticas, en EE. UU. o en los países nórdicos el uso de la escala RASS es mayoritario16,17. En la actualidad, es esta última la que está imponiendo su uso de forma generalizada26. A esto contribuye su facilidad de aplicación, con valores positivos para los estados de agitación y negativos para los de sedación.

En cuanto al dolor, aspecto fundamental y prioritario en el manejo de pacientes de UCI27,28 y que muchos de ellos consideran como uno de los recuerdos más negativos de su estancia en UCI, algo más del 50% de las UCI lo monitorizan. Este dato indica que en muchos casos aún se considera marginal la valoración de este aspecto básico del cuidado en nuestros pacientes, a pesar de que en todas las guías es considerado como el primer paso para conseguir la comodidad y el bienestar de los enfermos críticos. En la actualidad son muchas las publicaciones que ponen de manifiesto las consecuencias negativas que tiene el manejo inadecuado del dolor en los pacientes de UCI29. No solo parece estar implicado en la aparición de dolor crónico, también el dolor mal tratado contribuye a la aparición de delirium, depresión, ansiedad, miedo y, en definitiva, contribuye a la aparición de estrés postraumático. Además, el dolor está implicado en un aumento de la respuesta de estrés, lo que puede contribuir a estados de hiperglucemia, a asincronía de la ventilación mecánica o a alteraciones del sueño, entre otras consecuencias29,30.

Al analizar el tipo de pacientes, es en los pacientes colaboradores, con el uso de las escalas EVA y EVN, en los que la valoración del dolor se realiza con más frecuencia, mientras que en los pacientes no colaboradores, las escalas conductuales, tipo ESCID, BPS o Campbell son prácticamente marginales, lo que indica la casi nula valoración del dolor en estos enfermos. En los países de nuestro alrededor, la valoración del dolor está muy por encima de la nuestra. En países como Francia, en pacientes comunicativos llegan al 70% y, en los no comunicativos, al 30%15; o en Alemania, donde la valoración llega a niveles del 80%, o en EE. UU. donde la valoración es incluso superior21. En la actualidad se está extendiendo el uso de la escala ESCID para la monitorización del dolor de los pacientes no colaboradores, a lo que ha contribuido la validación de esta escala en pacientes tanto médicos como quirúrgicos31.

Con relación al delirium, los datos indican que la monitorización era aún más escasa que en el caso del dolor: poco más de 30UCI utilizaban herramientas para su detección. Parece que en esos momentos esta complicación continuaba siendo un aspecto marginal en nuestra práctica clínica habitual: quizás se consideraba aún el delirium como un efecto de escasa repercusión clínica a corto o medio plazo, cuando son muchos los estudios que nos indican hoy día lo contrario: cómo el delirium está implicado en el aumento de la estancia en UCI o en la estancia hospitalaria o cómo dificulta la desconexión de la ventilación mecánica. En definitiva, cómo el delirium conlleva un aumento de la morbimortalidad del paciente de UCI32,33. Tanto en nuestro país como en los de nuestro entorno, la escala CAM-ICU es la más usada para detectar el delirium34, sin embargo, como con el dolor, nos hallábamos a gran distancia en cuanto al nivel de monitorización de Reino Unido, por ejemplo: allí casi el 70% de las UCI lo detectan14,20.

Solo en algo más del 22% de los pacientes está especificado el objetivo de sedación en el tratamiento mientras que, en resto de los casos, a pesar del uso de sedantes, no se especifica qué nivel de sedación deseamos: podemos reflejar que este aspecto se considera aún marginal en la atención del enfermo crítico24. Si comparamos con otros países, se ve que aún se está lejos de su nivel de cumplimiento. Así, en Gran Bretaña el objetivo de sedación queda reflejado en un 42% de los pacientes en su ronda diaria14,20. En cuanto a las prácticas de analgesia, la de rescate se pauta en menos de la mitad de los pacientes y la analgesia pautada para procedimientos, en un 10% de pacientes, datos que indican el margen de mejora que aún existe en este aspecto fundamental del paciente crítico27,28. El uso de la analgesia locorregional aún continúa siendo marginal en la mayoría de nuestras unidades.

En cuanto a las prácticas para optimizar la analgosedación, destacamos que se usó monitorización con BIS en casos de sedación profunda o bloqueo neuromuscular en 112 pacientes (29%). De ellos, 35 pacientes estaban bajo bloqueo (el 43% de los pacientes bloqueados). Otras prácticas, como la sedación dinámica, en un 13% de los pacientes o la interrupción intermitente, en un 12%, continúan siendo prácticas que no gozan aún de una gran implantación entre las UCI españolas35.

Con estos resultados hay que pensar que, en el momento de realizar esta encuesta, el uso de agentes benzodiacepínicos tipo midazolam como sedante se da en un alto porcentaje de pacientes con ventilación mecánica. De la misma forma, aunque el uso de opiáceos llega a un alto porcentaje de los pacientes, existe un 30% de ellos en los que no se usan, en contra de las guías actuales que recomiendan como primer paso el uso de agentes analgésicos del tipo opiáceo4-6. De nuevo se ve como el manejo del dolor es un aspecto marginal en muchos de los pacientes de UCI7,11,27,28. En países de nuestro ámbito, este uso amplio de agentes benzodiacepínicos aún continúa. Así, Francia tiene una amplia mayoría de intensivistas que usan el midazolam en más del 75% de sus pacientes15. En Polonia, para sedación de más de 24h en más del 90% de los casos usan benzodiacepinas18. Frente a estos casos, existen países como Gran Bretaña en los que el propofol es el agente más usado (en un 98% de los casos)14,20, o los países nórdicos, donde esto mismo ocurre en casi el 80% de los casos16.

Al hablar de sedación hay que hacer referencia al nivel en el que se encontraban los pacientes en el día de la encuesta, tomando como referencia la escala RASS, que fue la elegida para la valoración de ese día, independientemente de la usada de forma habitual por el hospital. De los 1.567 pacientes que participaron en la encuesta, hay 330 en los cuales este dato no fue completado (21,1% del total). Destaca que, de los que completaron los datos, tenemos que con RASS de 0 están el 49% de los pacientes y que con sedación superficial (RASS de −1/−3) están el 22% de los casos. Viendo estos datos, hay que señalar como casi el 70% de los pacientes el día de la encuesta se encontraban con un nivel de sedación adecuado, tal y como marcan las guías y estándares actuales10,11. Aunque este dato inicialmente chocaría con el amplio uso de agentes tipo midazolam o con la escasa implantación de especificar el objetivo diario de sedación del paciente.

Para finalizar, debemos comentar el tema de las horas de visitas familiares36,37. En estos momentos, cuando se preconiza la ampliación del horario de visitas en UCI como forma de mantener un contacto familiar más estrecho y, de esta forma, mantener la orientación de los pacientes como modo de disminuir el riesgo de delirium, debemos decir que la mediana de estancia fue de 2 h. En una encuesta en la que participaron intensivistas miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y de otras sociedades internacionales, se obtuvo que el 64% de las UCI europeas tienen menos de 5 h de visita al día, y que el porcentaje de UCI de puertas abiertas durante 24 h en Europa se encuentra en torno al 19% frente al 82% en EE. UU.17. En relación con el resto de las medidas no farmacológicas, presentaban una escasa tasa de implantación en el momento de la encuesta. Acciones como musicoterapia, disminución de controles nocturnos o apoyo religioso son prácticas de escaso uso en esos momentos en nuestras UCI, datos similares a los vistos en otras encuestas de sedación realizadas, como en Polonia18, donde más del 55% de los intensivistas no aplican medidas no farmacológicas en relación con el delirium. A nivel mundial17, estas medidas también cuentan con escasa implantación: actuaciones para favorecer el sueño como reducción de la luz o el ruido nocturno apenas cuentan con un 24% de implantación.

En cuanto a las limitaciones, en primer lugar destacamos como la más importante el tiempo transcurrido desde la realización de la encuesta, que puede hacer que en el momento actual hayan cambiado algunas de las prácticas sobre las que se ha preguntado. Sin embargo, este mismo hecho nos obliga a realizar nuevas encuestas para ver si tal cambio se ha producido y nos ajustamos más a las guías y estándares actuales. En segundo lugar, señalamos que en este tipo de encuestas suelen responder las unidades más interesadas en este aspecto del enfermo crítico, con lo que los resultados no deben extrapolarse a todas las unidades.

Recientemente han sido publicadas las nuevas guías americanas37 sobre el manejo de sedación, analgesia y delirium, que aportan, entre otras novedades, la incorporación de las alteraciones del sueño y la inmovilidad, estos últimos aspectos considerados básicos en la comodidad y bienestar del paciente crítico, además de estar estrechamente relacionados con situaciones como el síndrome de estrés postraumático o el delirium. Estas guías continúan resaltando la importancia de valorar el dolor y el delirium, así como de mantener al paciente en sedación ligera, si no existen contraindicaciones, y de evitar el uso de benzodiacepinas.

Para concluir, diremos que esta encuesta es la primera realizada en España sobre las prácticas de analgosedación y delirium y que nos muestra una fotografía sobre estas prácticas, que señala algunos aspectos como los relacionados con la monitorización y usos de escalas, junto con el manejo del delirium, en los que los resultados del estudio animan a desarrollar proyectos docentes que acerquen la práctica clínica real a las recomendaciones nacionales e internacionales.

Autoría/colaboraciones

E.P.H diseñó y puso en marcha el formulario informático para la recogida de los datos, además realizó los primeros análisis estadísticos. M.G.S, J.C.L, I.C.R, C.G-E.V, M.A.R.O, C.P.R, T.M.M, D.E, H.T, C.C.J, E.P.H desarrollaron el concepto de estudio y su diseño. M.G.S realizó el boceto inicial del manuscrito. Todos los firmantes han supervisado y aprobado la redacción de este manuscrito.

Conflicto de intereses

M.G.S declara conflicto con Orion-Pharma y Medtronic. El resto de los autores no han declarado conflicto alguno.

Agradecimientos

En primer lugar y muy especialmente, a todos aquellos médicos intensivistas que colaboraron en la cumplimentación de las encuestas, ya que sin ellos no habría sido posible la realización de este trabajo (Anexo II). Pedimos disculpas si algún colaborador no ha sido incluido en esta lista.

Al Laboratorio Orion-Pharma por haber contribuido al análisis de los datos del estudio.

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En el Anexo. Material adicional se relacionan los miembros del GTSAD.

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